K.. Müller-Breitkreutz¹, T. Evers^1, R. Perry², pour le Groupe de Travail sur l’Assurance Qualité de l’European Plasma Fractionation Association*
¹ European Plasma Fractionation Association, Amsterdam, Pays-Bas
² Scottish National Blood Transfusion Service, Edimbourg, Ecosse
* La liste des membres du Groupe de Travail se trouve dans l’appendice

Apesar da aplicação universal das técnicas de inactivação viral e de eliminação dos vírus durante a preparação de produtos derivados de plasma (1,2), a exclusão de doações infectadas, antes de qualquer outro procedimento ou teste, continua a ser a etapa essencial à segurança dos derivados do plasma e a principal determinante na segurança dos componentes do sangue não tratados. As técnicas de selecção e de rastreio actuais reduziram o risco de transmissão viral para níveis muito baixos, embora persista um baixíssimo mas quantificável risco de transmissão por doações que escapam à detecção de rotina, em particular, durante o “período de janela” da seroconversão duma infecção num dador de sangue, quer dizer, durante o período em que o dador recentemente infectado não desenvolveu, ainda, resposta imunológica (3,5). A magnitude dos riscos residuais, que devem ser tão reduzidos quanto possível, é condicionada, principalmente, pelas taxas das infecções relevantes (VIH e hepatite B (VBH) e C (VCH)) no sangue e plasma dos dadores. Apesar das estratégias de redução do risco serem desenhadas para recrutar dadores em populações de baixo risco e para excluir os dadores individuais que apresentem factores de risco, a efectividade de tais políticas não tem sido, até agora, nem sistematicamente monitorizada nem objecto de notificação normalizada. A necessidade de tais sistemas é também sublinhada pela observação de que os vírus emergentes e ainda mal conhecidos são muitas vezes disseminados, na população, por indivíduos de alto risco (6). Na Europa, as organizações de fraccionamento de plasma, com fins não lucrativos⁽¹⁾,pensam que o estudo e recolha normalizada de dados epidemiológicos é um assunto chave para a saúde pública. Assim, sob a égide da Associação Europeia para o Fraccionamento do Plasma (AEFP), essas organizações trabalham, actualmente, num programa de vigilância para o controlo e notificação de dados a partir dos seus dadores, não remunerados, de sangue e plasma. Este artigo apresenta os resultados dum estudo retrospectivo cujo objectivo foi fornecer uma visão global dos resultados do rastreio dos dadores, de 1990 a 1996.

Métodos

Colheita dos dados

Os dados sobre os resultados do rastreio de rotina de marcadores de infecção em doações não remuneradas de sangue e plasma, na Europa, foram recolhidos, retrospectivamente, a partir das organizações membros da AEFP na Bélgica, Dinamarca, Finlândia, França, Alemanha, Holanda, Suíça, e Reino Unido. Uma vez que o número de organizações aumentou ao longo dos anos, o total da população dadora não foi sempre o mesmo durante os estudo. Os dados declarados cobriram quase todas as doações não remuneradas nos diferentes países (excepção feita à Alemanha, cujos dados cobriram apenas a Baixa Saxónia e a Westfalia Reniana do Norte); a maior parte das doações foram de sangue total. Os resultados representam a recolha e teste de anticorpos para o VIH-1 e 2 (anti-VIH-1 e 2), antigénio de superfície da hepatite B (AgHBs) e anticorpo para VCH (anti-VCH), de vários milhões de doações, de dadores de primeira vez e de repetição, feitas anualmente de 1990 a 1996. O número de dadores de primeira vez incluiu todos os potenciais dadores que foram testados pela primeira vez para estes marcadores virais e deveria reflectir a prevalência dos marcadores virais na população recrutada para doação. Os dados sobre doações de repetição incluíam todas as doações de dadores de repetição. Os dados sobre doações positivas que poderiam ser fornecidos retrospectivamente nem sempre continham resultados claros dos testes de confirmação, mas as amostras eram, pelo menos, repetidamente reactivas nos testes de rastreio. Os dados declarados podem, no entanto, sobrestimar a taxa de verdadeiras doações positivas.

Análise estatística

Os dados de doações de primeira vez e doações de repetição foram analisados separadamente.

Taxas ponderadas dos marcadores: a fim de fornecer uma visão conjunto da ocorrência dos marcadores virais no população dadora, as taxas de marcadores correspondentes às diferentes organizações participantes foram agrupadas e ponderadas segundo o peso recíproco dos intervalos de confiança exactos a 95%, utilizando a taxas de doações positivas e o número total de doações (7). Este cálculo leva em conta o facto de que os organizações participantes representam números diferentes de dadores e que os dados obtidos de pequenas populações (sobretudo se as taxas de marcadores forem baixas) estão sujeitos a maiores erros. Para medir tendências significativas das taxas ponderadas de marcadores virais ao longo do tempo, os dados foram analisados por regressão linear.

Taxas das diferentes organizações: as taxas de marcadores virais em cada organização participante foram expressas como taxas anuais mínima, máxima e mediana. Uma análise mais detalhada foi realizada para determinar se as tendências calculadas com as taxas ponderadas de marcadores virais eram comuns à maioria dos organizações ou provenientes de algumas organizações que representavam uma grande proporção da população de dadores.

Além do mais, os valores médios das taxas dos marcadores virais para cada organização (não ponderadas) foram calculados e analisados por regressão linear.

Resultados

Anti-VIH 1 + 2

Taxas ponderadas dos marcadores: as taxas ponderadas de marcadores, que reflectem as taxas correspondentes às doações positivas na população total de dadores, diminuiu de forma significativa, desde 1990. As taxas calculadas a partir das doações de repetição foram cerca de 10 vezes inferiores às das doações de dadores de primeira vez (quadro 1).

Table 1: Rates of anti-HIV 1 + 2 positive donations

Taxas nas organizações individuais: Variações importantes foram observadas nas taxas de marcadores virais, das doações de primeira vez e doações de repetição, entre os organizações participantes (quadro 1). As taxas dos marcadores declinam, particularmente, nas organizações que se apresentaram inicialmente, em 1990, com elevadas taxas de marcadores (dados não apresentados).

Estas organizações representaram uma larga percentagem da população dadora total e, por isso, foram a principal causa da tendência decrescente verificada nas taxas ponderadas de marcadores (ver acima). Isto foi também ilustrado pelas taxas medianas que permaneceram estáveis e baixas ao longo dos anos. (quadro 1). Por outro lado, as taxas anti-VIH médias decresceram ligeira mas significativamente com o tempo (dados não apresentados). Além disso, a variação das taxas dos marcadores tornou-se mais pequena ano após ano: em 1990 as taxas de marcadores nas doações de primeira vez variaram entre 2,7 e 46,7 por 100 000, comparadas com 0,0 e 12,2/100000 em 1996. Nas doações de repetição as taxas variaram entre 0,3 e 4,4/100000 em 1990 e entre 0,0 e 1,3/100 000 em 1996. Considerando o conjunto, estes factos indicam uma tendência comum para a estabilização numa baixa taxa de positividade anti - VIH, nas doações de primeira vez e de repetição, entre as organizações.

Anti-VCH

Taxas ponderadas de marcadores: Foram obtidos resultados do rastreio anti-VCH, de 1991 a 1996. As taxas ponderadas, de doações positivas de primeira vez e de repetição, decresceram significativamente, tendência esta que foi substancialmente, mais acentuada nas doações de repetição do que nas de primeira vez (quadro 2). Consequentemente, a diferença entre as taxas de marcadores de doações de primeira vez e de repetição, tornou-se maior com o tempo: a taxa de anti-VCH, em doações de repetição, foi 3,3 vezes mais baixa do que nas doações de primeira vez, em 1990 e 22,6 vezes mais baixa em 1996.

Table 2: Rates of anti-HCV positive donations

Taxas nas organizações individuais: as taxas de marcadores nos dadores de primeira vez decresceu particularmente, nas organizações que apresentaram elevadas taxas de marcadores em 1991 (dados não apresentados). A maior parte das organizações referiu baixas taxas de anti-VCH nos dadores de primeira vez, durante os últimos anos. Os valores medianos (quadro 2) e médios (dados não apresentados), que permaneceram estáveis ao longo do tempo (quadro 2), também reflectem este facto. Assim, o decréscimo, em declive, das taxas ponderadas nos dadores de primeira vez não reflectiu a tendência de todas as organizações que tomaram parte no estudo, mas foi causado pelos resultados de um pequeno número de organizações. Ao contrário do que ocorreu nas doações de primeira vez, observaram-se, nas doações de repetição, decréscimos significativos nas taxas de marcadores anti-VCH, não só para os dados ponderados mas também para os não ponderados (valores médios), mostrando que a tendência para baixas as taxas de marcadores nas doações de repetição esteve presente nos resultados de todas as organizações.

Deve ser notado que os testes de rastreio eram menos sensíveis no início do estudo, o que, presumivelmente, resultou numa subestimativa das verdadeiras taxas de marcadores. Duas novas gerações de imunoensaios enzimáticos anti-VCH, que eram mais sensíveis na detecção de infecções crónicas, foram introduzidos em 1992 e em 1993/1994 (a última geração sendo apenas ligeiramente mais sensível do que a precedente (8). Por outro lado, assumiu-se que os dados sobre VCH, recolhidos entre 1991 e 1993, contêm uma taxa de falsos positivos mais elevada, sobrestimando-se a verdadeira taxa, uma vez que os testes de confirmação não estavam disponíveis antes de 1993. Foi, portanto, impossível tirar conclusões precisas dos dados recolhidos antes de 1994. Contudo, as tendências para baixar as taxas anti-VCH foram também evidentes nos anos posteriores a 1993, em particular nas doações de repetição (quadro 2). Em conclusão, foi observada uma clara tendência decrescente nas taxas de marcadores nas doações de repetição, em todas as organizações.

AgHBs

Taxas ponderadas de marcadores: uma análise de regressão linear mostrou que as taxas ponderadas de marcadores virais, entre 1990 e 1996, decresceram ligeiramente, quer nas doações de primeira vez quer nas de repetição.

Taxas nas organizações individuais: os resultados do rastreio de AgHBs apresentaram maiores variações do que os de outros marcadores virais, porque uma organização (que só pôde fornecer dados de 1994 a 1996) referiu taxas muito mais elevadas do que as outras organizações (ver igualmente o valor máximo das taxas de AgHBs nas doações de repetição, de 1994 a 1996 - quadro 3). Uma outra organização apresentou inicialmente, em 1990, elevadas taxas de AgHBs que foram diminuindo, marcadamente, ao longo do tempo (dados não apresentados). A maior parte das outras organizações referiu taxas estáveis, mais baixas, o que também pode ser observado através dos valores medianos: estes variaram entre 74 e 104/100 000 nas doações de primeira vez e entre 0,8 e 1,8/100 000 para o global das doações de repetição. No conjunto, as taxas de AgHBs nas doações de primeira vez e nas doações de repetição foram estáveis ou decresceram ao longo do tempo,

Table 3:  Rates of HBsAg positive donations

Discussão

Apresentámos dados sobre as taxas de marcadores de infecção de mais de 50 milhões de doações não remuneradas de sangue e plasma, na Europa, entre 1990 e 1996. As taxas de marcadores nas doações de primeira vez sugerem que a prevalência de anti-VIH, anti-VCH e AgHBs, na população dadora recrutada para doação, foi estável ou decresceu ao longo do tempo.

Nas doações de repetição, observou-se uma tendência geral decrescente, ao longo do tempo, nas taxas de marcadores anti-VIH e AgHBs, que foi menos pronunciada para as taxas de AgHBs. Durante o estudo, o decréscimo mais acentuado das taxas de positividade, foi observado nas taxas de anti-VCH, que foi importante em todas as organizações participantes. Este resultado pode indicar que a efectividade das estratégias de selecção de dadores, em relação ao HCV, melhorou em todas as organizações.

Num estudo recente, do Centro Europeu para a Vigilância Epidemiológica da SIDA, verificou-se um decréscimo das taxas de anticorpos anti-VIH nos dadores de sangue da União Europeia, durante o mesmo período de observação que o do estudo do AEFP (9). As taxas de anti-VIH em doações de repetição foram cerca de 11 vezes mais baixas do que nas doações de primeira vez.

Estas observações são consistentes com os nossos resultados. A comparação directa das taxas de marcadores virais das doações da AEFP com outros estudos (10,11) é difícil, porque não há uniformidade internacional na forma de recolha e apresentação dos dados. Deve ser salientado que as taxas apresentadas para as doações de repetição não representam taxas de seroconversão (incidentes), porque as doações de dadores de repetição, que foram testados, pela primeira vez, com um teste de nova geração (com sensibilidade aumentada) também foram incluídos nos dados. Os resultados positivos destes casos reflectem mais a prevalência do que a incidência. Para realizar estudos válidos e comparáveis são necessárias definições claras e uniformes, não só dos dadores mas também dos diferentes métodos de estimativa dos riscos residuais (12, 13). Para se poder tirar conclusões sólidas sobre os riscos de transmissão viral através do sangue e derivados, os estudos a realizar no futuro deverão medir idealmente: (i) a taxa de seropositividade confirmada nos dadores de primeira vez e nos candidatos a dadores, como uma medida de prevalência na população dadora recrutada pelo sistema de doação (6,13), (ii) as incidências nos dadores de primeira vez e de repetição e o intervalo entre doações em que dador seroconverteu, para estimar o risco resultante de uma ou mais doações feitas durante o “período de janela” (11,13), e (iii) a taxa total de doações positivas confirmadas para estimar o “risco de erro” de deixar passar uma unidade positiva (14). Os próximos estudos da AEFP tentarão levar em conta todos estes parâmetros

A Comissão Europeia (15,16) e os Estados Unidos (6) têm salientado, recentemente, a necessidade dum sistema de vigilância para coligir e analisar os dados epidemiológicos do rastreio. O desenvolvimento e a adopção de um tal sistema normalizado, para a recolha e interpretação de dados, é essencial ao fornecimento de evidências nas quais se poderão basear futuras estratégias para aumentar a segurança do sangue e derivados do plasma. Ao sistema de vigilância deverá estar ligada a avaliação de riscos associados a doações remuneradas (6, 17) e de métodos de selecção dos dadores (15). O estudo apresentado identifica diferenças entre as taxas de marcadores virais das organizações individuais. Estas diferenças, quando analisadas à luz das estratégias de selecção e recrutamento de dadores, pode ser útil ao desenvolvimento de políticas mais efectivas. Em conclusão, os dados actuais sugerem que o risco de infecção por doações de dadores não remunerados de sangue e plasma é baixo e está a decrescer. Melhorias suplementares na vigilância dos dadores trarão maior transparência às estimativas dos riscos residuais e permitirão medir a efectividade e benefícios das iniciativas actuais e futuras, para a segurança transfusional baseada em evidência científica.

“não lucrativa” significa que as organizações não têm accionistas com interesse financeiro ou participação nos lucros. Todo o lucro é guardado ou reinvestido nos projectos, na investigação ou em qualquer outra actividade de interesse público geral.

Agradecimentos

Agradecemos particularmente aos bancos de sangue que forneceram os dados notificados e ao Dr. WP Schaasberg (Amsterdam) pela consultoria estatística.

Dr B Flan, Laboratoire Francais du Fractionnement et des Biotechnologies, Lille, France;
Dr A Gardi, Zentrallaboratorium Blutspendedienst SRK, Bern, Switzerland;
Dr A Hoburg, DRK Blutspendedienst Institut Hagen, Hagen, Germany;
Mrs BW Knudsen, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark;
Dr J Koistinen, Finnish Red Cross Blood Transfusion Service, Helsinki, Finland;
Dr R Laub, Departement Central de Fractionnement, Croix-Rouge de Belgique, Brussels, Belgium;
Dr H Mohr, DRK-Plasmaverarbeitungsgesellschaft, Springe, Germany;
Dr R Perry (chairman), Scottish National Blood Transfusion Service, Edinburgh, Scotland;
Dr C vd Poel, for the Central Laboratory of the Netherlands Red Cross Blood Transfusion Service, Amsterdam, The Netherlands;
Dr T Snape, Bio Products Laboratory, England.

Author for correspondence:

Dr Konstanze Müller-Breitkreutz
European Plasma Fractionation Association
PB 9190
1006 AD Amsterdam, The Netherlands.
Telephone: +31-20 512 3561
Fax: +31-20 512 3559
email: T.Evers@epfa.nl

Referençias

1. Suomela H. Inactivation of viruses in blood and blood plasma products. Transfus Med Rev 1993; 7: 42-57.

2. Williamson LM, Allain JP. Virally inactivated fresh frozen plasma. Vox Sang 1995; 69: 159-65.

3. Sloand EM, Pitt E, Klein HG. Safety of the blood supply. JAMA 1995; 274: 1369-73.

4. Sloand EM. Viral risks associated with blood transfusion. Photochem Photobiol 1997; 65: 428-31.

5. Dodd RY. Infectious risk of plasma donations: relationship to safety of intravenous immune globulins. Clin Exp Immunol 1996; 105(Suppl 1): 31-4.

6. United States General Accounting Office: Blood supply. Transfusion-associated risks. Washington DC: GAO/PEMD-97-2, 1997.

7. Sachs L. Applied statistics. New York: Springer-Verlag, 1982.

8. Dow BC, Follett EAC, Davidson F, Calmann M, Lee SR. Comparison of second- and third-generation hepatitis C virus enzyme-linked immunosorbent assays in a low-risk blood donor population. Transfusion 1996; 36: 477-8.

9. European Centre for Epidemiological Monitoring of AIDS. HIV prevalence in blood donations in the European Union. Second quarterly report 1997; 39: 44-8.

10. Riggert J, Schwartz DWM, Uy A, Simson G, Jelinek F, Fabritz H, et al. Risk of hepatitis C virus (HCV) transmission by anti-HCV-negative blood components in Austria and Germany. Ann Hematol 1996; 72: 35-9.

11.Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion transmitted viral infections. N Engl J Med 1996; 334:1685-90.

12. Commission of the European Communities: Proposal for a Council Recommendation, COM(97) 605, Brussels, 17. November 1997.

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14. Schwartz DWM, Simson G, Baumgarten K, Fabritz H, Riggert J, Neumeyer H, et al. Risk of human immunodeficiency virus (HIV) transmission by anti-HIV-negative blood components in Germany and Austria. Ann Hematol 1995; 70: 209-13.

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16.Gouvras G, Delaney FM. The Dutch presidency and the health interests of the European citizen. Eurohealth 1997; 3: 15 -7.

17. Dormen RE. Paid-versus-volunteer blood donation in the United States: a historical review. Transfus Med Rev 1995; 9: 53-9.