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Antecedentes
En la cada vez más amplia Unión Europea,
los movimientos de personas, animales y productos alimentarios que se
producen a gran escala se han convertido en un creciente potencial de
propagación de enfermedades transmisibles. La UE sólo recibió
la orden de adoptar medidas sanitarias en 1992, en el marco del Tratado
de la Unión Europea ("Tratado de Maastricht"), que posteriormente
se amplió con el Tratado de Amsterdam, en 1997.
Aunque todos los países de la UE disponen de una
normativa que regula la declaración obligatoria de las enfermedades
transmisibles, la vigilancia práctica de estas enfermedades varía
considerablemente según el país y la región (1).
En 1998, se creó el Comité de Redes para la Vigilancia Epidemiológica
y el Control de Enfermedades Transmisibles (Network Committee –NC- for
the Epidemiological Surveillance and Control of Communicable Diseases)
de la UE, cuya función es la coordinación de estas actividades
(2).
Existe una gran variación entre la formación
en epidemiología de salud pública impartida por instituciones
públicas y académicas de la UE, habiendo asimismo grandes
diferencias en la capacidad de respuesta de cada país ante la amenaza
que representan las enfermedades transmisibles (3,4). Hasta hace poco
tiempo, Europa no era capaz de ofrecer una respuesta coordinada destinada
a investigar y controlar los problemas de enfermedades transmisibles de
ámbito internacional. Existe, sobre todo, una gran escasez de profesionales
de formación análoga, necesarios para garantizar un alto
grado de protección de la salud en el hombre.
Previendo esta necesidad de formación, en 1995
se puso en marcha el Programa Europeo de Formación en Epidemiología
de Campo (European Programme for Intervention Epidemiology Training; -EPIET-)
como un proyecto en colaboración con los 15 estados miembros europeos
y Noruega. En este artículo describimos el avance experimentado
por EPIET y sus logros a la fecha, así como el papel que desempeña
en el Comité de Redes recientemente creado.
Programa EPIET
El programa EPIET ofrece una beca de dos años
durante los cuales se imparte formación y se realizan prácticas
en epidemiología de campo en los centros nacionales de vigilancia
y control de enfermedades transmisibles de la UE y Noruega (en adelante,
la UE).
Los objetivos del programa son:
- reforzar la vigilancia de las enfermedades infecciosas
en los Estados Miembros de la UE y en el ámbito Comunitario;
- desarrollar una capacidad de respuesta de ámbito
nacional y Comunitario que, mediante una investigación de campo
y un control rápido y eficaz, pueda controlar la amenaza que representan
las enfermedades transmisibles;
- desarrollar una red europea de epidemiólogos
que utilicen métodos estándar y compartan los mismos objetivos;
- contribuir al desarrollo de la red de vigilancia y
control de las enfermedades transmisibles en el ámbito Comunitario.
La financiación de EPIET se realiza a través
de proyectos de la Comisión Europea y los Estados Miembros de la
UE.
Selección de alumnos
EPIET está dirigido a médicos generales,
microbiólogos y veterinarios de la UE con experiencia en salud
pública y con un interés profesional en la epidemiología
de las enfermedades infecciosas. Idealmente, los candidatos desean proseguir
una trayectoria profesional que contribuya al desarrollo de una red de
epidemiólogos europeos una vez finalizada su formación.
Cada año se anuncian entre ocho y diez becas.
Todas las solicitudes se envían a la oficina del Programa EPIET,
donde se clasifican por nacionalidad y, posteriormente, se remiten al
instituto seleccionado en el país de origen de los candidatos (tabla
1). Estos institutos seleccionan y clasifican un máximo de cuatro
candidatos entre los solicitantes de su país y los candidatos preseleccionados
eligen dos institutos anfitriones de una lista de centros de formación
EPIET. Los centros potencialmente anfitriones reciben los currículos
de los solicitantes y, a su vez, clasifican a los que desean entrar en
ellos. Un panel compuesto por representantes de al menos cinco países
participantes realiza la selección final y determina la ubicación
de los candidatos admitidos. Las ubicaciones suelen ser distintas de las
del país de origen del alumno. Los institutos seleccionados como
anfitriones de un alumno EPIET son aquellos encargados de la vigilancia,
epidemiología y asesoramiento sanitario en materia de enfermedades
transmisibles en el ámbito nacional. Los criterios de selección
de centros de formación incluyen una evaluación del potencial
del centro para la práctica de la epidemiología de campo,
así como de la calidad de la formación impartida.
Tabla 1. Institutos participantes en EPIET (febrero de 2001)
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Country
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Participating Institute
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Austria
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Bundesministerium für soziale Sicherheit und Generationen
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Belgium
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Institut Scientifique de Santé Publique - Louis Pasteur
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Denmark
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Statens Seruminstitut
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Finland
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National Public Health Institute
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France
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Institut de Veille Sanitaire
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Germany
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Robert Koch-Institut
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Greece
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National Centre for Surveillance and Intervention
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Ireland
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National Disease Surveillance Centre
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Italy
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Istituto Superiore di Sanità
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Norway
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Statens Institutt for Folkehelse
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Portugal
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Instituto Nacional de Saúde
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Spain
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Instituto de Salud Carlos III
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Sweden
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Swedish Institute for Infectious Disease Control
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Netherlands
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Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
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United Kingdom
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Communicable Disease Surveillance Centre Northern
Ireland
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Scottish Centre for Infection and Environmental Health
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PHLS Communicable Disease Surveillance Centre
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PHLS Communicable Disease Surveillance Centre Wales
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Programa de formación práctica
Un 90% de los dos años que dura la beca se destina
a la formación práctica en el instituto anfitrión.
Para que el alumno se integre plenamente en éste, debe contar con
un buen nivel del idioma local, que podrá obtener previamente asistiendo
a cursos intensivos del idioma al inicio de su formación.
Además de las tareas generales propias del servicio,
cada alumno debe adquirir experiencia práctica en tres áreas:
(1) Diseño o evaluación de sistemas de vigilancia, (2) investigación
de brotes de enfermedades infecciosas y (3) ejecución de proyectos
de investigación en el área de la salud pública.
Los alumnos también deben aprender a manejarse con los medios de
comunicación (interacción con los medios de comunicación,
presentaciones científicas, publicaciones en boletines y revistas
científicas) y a participar en actividades de formación
y enseñanza.
Módulos de formación
Los cursos de formación teórica ocupan
alrededor de un 10% del programa.
El programa de formación EPIET comienza con un
curso de iniciación de tres semanas en epidemiología de
las enfermedades infecciosas, que se imparte en otoño en Veyrier-du-Lac,
Francia. Esta parte incluye clases sistemáticas de epidemiología
aplicada, estudios interactivos de casos, ejercicios prácticos
en grupos reducidos y el desarrollo del protocolo de un estudio sobre
un problema sanitario actual en un país de la UE.
Durante los 23 meses restantes, se imparten de cuatro
a cinco cursos (módulos) de una semana en cualquiera de los institutos
participantes en las áreas de comunicación, inmunización,
vigilancia, estadística avanzada y métodos de evaluación
rápida en situaciones de emergencia. También se recomienda
a los alumnos la asistencia a cursos de su interés impartidos en
el país anfitrión.
Durante el período de formación de dos
años, los nuevos alumnos se reúnen dos veces con ex-alumnos
y colegas de otros institutos anfitriones en un seminario científico
anual de EPIET, en el cual se exponen los resultados de las distintas
actividades de servicio e investigación realizadas.
Apoyo y supervisión de la formación
La supervisión local en el instituto anfitrión
es un determinante decisivo de la calidad de la formación y está
a cargo de un monitor nombrado a tal fin que dedica un 10% o más
de su tiempo laboral a la supervisión de un alumno. El alumno y
su monitor son responsables de garantizar que se consigan los objetivos
de formación de EPIET y cualquier objetivo de aprendizaje personal
relacionado con la obtención del título. De dos a tres coordinadores
de programas de formación, cuyo asesoramiento está a disposición
de todos los alumnos, ofrecen apoyo adicional.
Durante el programa, un coordinador del programa EPIET
junto con un monitor y un alumno EPIET de otro instituto colaborador realizarán
una valoración del centro en el que se imparte la formación.
En una jornada, revisan sistemáticamente el entorno de aprendizaje
y las actividades educativas del alumno EPIET, formulando sus recomendaciones
sobre cómo mejorarlas. Los resultados de la visita se resumen en
un informe de valoración oficial que se distribuye a todos los
institutos colaboradores y se analiza en el curso de las visitas de seguimiento.
Resultados del programa
Hasta la fecha (febrero de 2001), 62 personas han realizado
el programa EPIET (n=51) o su homólogo alemán FETP (n=11)
(4). Actualmente, 43 alumnos han completado su formación; otros
19 continúan en fase de aprendizaje. En la figura adjunta se muestra
el número de alumnos por país de origen y por país
de formación.
Figura. Número de alumnos EPIET (n=62) por país de origen
y país de formación
La edad promedio de los 51 alumnos EPIET en el momento
de iniciar el programa era de 35 años (rango 26-46). Cuarenta y
uno (80%) tenían formación médica, 6 eran veterinarios
(12%), uno era biólogo, y también se contaban entre los
alumnos un farmacéutico, un científico social y un científico
investigador. Treinta y tres (65%) habían realizado un máster
o doctorado en algún campo relacionado con la salud pública
(MPH, MSc, PhD); 27 (53%) habían trabajado fuera de su país
durante distintos períodos de tiempo antes de empezar el programa.
De los 36 alumnos EPIET pertenecientes a las cuatro primeras
cohortes, 33 fueron posteriormente contratados en un entorno laboral que
les permitió aplicar y profundizar los conocimientos y práctica
adquiridos en el programa. Veinte encontraron trabajo en institutos nacionales
o regionales de su país de origen, cuatro en un centro con responsabilidad
en la vigilancia europea o supranacional y cinco en su país anfitrión.
Otros cuatro alumnos ampliaron su formación con alguna especialización.
La presencia de un alumno EPIET ha impulsado a todos
los institutos a fortalecer vínculos con otros institutos colaboradores
en la UE y a mejorar su capacidad de respuesta ante brotes producidos
dentro de los límites de su país (4). Los monitores que
colaboran con EPIET han adquirido una importante experiencia en una amplia
gama de material y técnicas de formación, y la actividad
ha favorecido la creación de vínculos entre epidemiólogos
de enfermedades infecciosas experimentados de distintos países
de la UE. Esto ha dado lugar a un enfoque cada vez más unificado
en materia de vigilancia de las enfermedades transmisibles, de epidemiología
de campo y de investigación en salud pública.
Actividades y logros de la formación
Desde el primer curso de iniciación, impartido
en noviembre de 1995, los alumnos han participado activamente en la evaluación
o creación de sistemas de vigilancia nacionales, como el de legionelosis,
tuberculosis, poliomielitis, triquinelosis, infección por VIH en
drogodependientes por vía intravenosa, hepatitis B, enfermedades
de transmisión sexual, Escherichia coli productora de verotoxina
(VTEC), brotes transmitidos por agua y reacciones adversas posteriores
a la inmunización.
Los alumnos también participaron en la comparación
de datos de vigilancia de distintos países europeos, como los de
infección por VTEC y del síndrome urémico hemolítico,
la fiebre Q, salmonelosis, campilobacteriosis, listeriosis esporádica
y legionelosis.
En el ámbito de la UE, los alumnos EPIET y sus
colegas han colaborado en redes europeas, como el Grupo de Trabajo Europeo
para la Legionelosis (European Working Group on Legionnaires’ Disease;
-EWGLI-) y la Red de Vigilancia Internacional de Enteropatógenos
(International Surveillance Network for Enteric Pathogens; -ENTER-NET-).
Los alumnos han investigado muchos brotes de enfermedades
infecciosas de ámbito tanto local como nacional, pero también
han participado en casi todas las principales investigaciones internacionales
realizadas en la UE. Entre 1999 y 2000, un total de 61 brotes de enfermedades
infecciosas de importancia nacional fue investigado con alumnos EPIET
en el papel de investigador principal o adjunto (tabla 2).
Tabla 2. Ejemplos de investigaciones de brotes realizadas en territorios
nacionales o internacionales por los alumnos EIS (responsables o colaboradores
de las encuestas), 1999 y 2000
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At national level
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Legionellosis outbreak at a commercial fair in Kapellen,
Belgium, 1999
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Stenotrophomonas maltophilia possibly related
to the potable water distribution system in an ICU of a Belgian
hospital, 1999
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Viral gastroenteritis in a health-resort, Finland,
December 1999
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Tularemia in Finland, 1999
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Community outbreak of Hepatitis A in Roubaix, France,
May 2000
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Salmonella panama in France, August – September
2000
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MRSA in a university hospital in Germany, March 2000
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Gastroenteritis in a nursing home due to Norwalk-like
virus, Brandenburg, Germany, March 1999
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Suspected waterborne outbreak of Norwalk virus gastroenteritis
in a hotel resort in Italy, July 2000
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Salmonella typhimurium: in coastal Norway,
February 1999
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A whirlpool associated outbreak of Pontiac fever at
a hotel in Northern Sweden, April 1999
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A foodborne gastro-enteritis outbreak caused by Norwalk-like
virus in 30 day-care centres,Sweden, March 1999
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Outbreak of Salmonella typhimurium PT 20 scattered
throughout The Netherlands, October-November 1999
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Measles outbreak in a community with a very low vaccine
coverage in The Netherlands, July-December 1999
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Salmonella outbreak in a bakery in Northern Ireland,
June 1999
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Staphylococcus food poisoning outbreak in two wedding
receptions in Rhondda cynon Taff (South Wales), July 1999
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Meningococcal disease in schools in South Wales, January
-February 1999
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Legionellosis associated with a hotel in Cardiff,
Wales, 2000
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Acute endophthalmitis following cataract surgery in
a district hospital in Lanarkshire Health Board, Scotland
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At EU level
(cross-border investigations)
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Salmonella paratyphi B among EU tourists returning
from Turkey,1999
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Clostridium infection and deaths among intravenous
drug users, England, Scotland, Ireland, 2000
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EU-wide outbreak of Salmonella typhimurium 204b,
2000
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Meningitis W135 in pilgrims returning from the Haj,
2000
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Como ejemplos de estudios de investigación dirigidos
por los alumnos durante su período de formación de dos años,
cabe destacar el estudio de la importancia de las infecciones por rotavirus
en la salud pública, los factores de riesgo de infecciones (VTEC,
hepatitis B, enterovirus, hantavirus, enfermedad meningocócica,
equinococosis), reacciones adversas posteriores a la inmunización
(enfermedad inflamatoria intestinal) y pronóstico clínico
(hepatitis C).
Aunque EPIET se centra principalmente en la comunidad
europea, el programa responde con una frecuencia cada vez mayor a peticiones
de participación formuladas por países no miembros de la
UE y por organismos dependientes de las Naciones Unidas, en especial la
OMS. Como ejemplos, cabe citar la investigación de brotes de importancia
internacional, el desarrollo, la implantación o evaluación
de sistemas de vigilancia y otras actividades sanitarias relacionadas
(tabla 3).
Tabla 3. Misiones internacionales (fuera de la Unión Europea)
en 1999 y 2000, con implicación de alumnos EPIET
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Outbreak investigations
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Influenza, Afghanistan, 1999
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Bacterial Meningitis, Sudan, 1999
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Viral meningitis, Romania and Moldova 1999
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S. paratyphi among tourists, Turkey, 1999
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Marburg virus, Democratic Republic of Congo, 1999
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Infants deaths following immunisation, Egypt, 2000
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Tularemia, Kosovo, 2000
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Suspected anthrax, Ethiopia, 2000
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Design, implementation, evaluation of surveillance
systems
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Hurricane in Orissa State, India,1999
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Health event surveillance among Kosovar refugees,
Albania & Macedonia,1999
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Cholera surveillance, Mozambique, 2000
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Other activities
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Polio eradication programme, various countries, 1999
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Measles elimination programme, Sudan,1999
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Unsafe Injection Practices survey, Burkina Faso, 2000
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Assessment of neonatal tetanus status, Zimbabwe, 2000
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Los alumnos EPIET también han participado como
monitores en cursos de formación impartidos recientemente en Irlanda,
Finlandia, Alemania, Estonia, Noruega y Rusia, así como en la India,
Tailandia y Ucrania, a través de la OMS.
Temas para el futuro
En 1999, cinco años después de su inicio,
se realizó una evaluación externa de EPIET para valorar
en qué medida el programa alcanzaba los objetivos fijados. Si bien
la valoración global del programa ha sido muy favorable (5), el
equipo evaluador identificó algunas áreas importantes que
requieren atención: la financiación permanente a largo plazo,
la instauración de un nivel educativo estándar, claramente
definido y certificado externamente. para todos los centros de formación,
el reconocimiento e integración de EPIET en la Red Europea para
la Vigilancia Epidemiológica y el Control de Enfermedades Transmisibles
(European Network for the Epidemiological Surveillance and Control of
Communicable Diseases).
Financiación
Los Estados Miembros luchan por financiar un número
creciente de puestos de formación. Inevitablemente, ello ha dado
lugar a una mayor financiación condicional (financiación
destinada a un país concreto, tanto en calidad de país de
origen como anfitrión) y, en ocasiones, a la exclusión de
países con recursos económicos limitados. Últimamente,
se ha rechazado a solicitantes con un currículo sobresaliente a
pesar de quedar vacantes para una formación de primera línea.
La creación de una red europea exige que todos los países
tengan igualdad de acceso al programa, con independencia de su capacidad
de efectuar contribuciones económicas adicionales.
La protección de la salud humana requiere una
inversión a largo plazo. Si EPIET ha de mantener su ímpetu
en la tarea de crear un cuadro europeo eficaz de epidemiólogos
de campo, habrá que elevar su categoría actual de proyecto
a la de programa sostenible.
Nivel educativo estándar para todos los
centros de formación
La calidad de la formación impartida por los institutos
anfitriones varía y EPIET debe contribuir a fortalecer el cuadro
docente en las instituciones más débiles. Ello es primordial
para crear una red europea eficaz para la vigilancia y el control de las
enfermedades transmisibles. Entre las estrategias que pueden ayudar a
fortalecer estos centros, cabe mencionar la inclusión de ex-alumnos,
el intercambio de epidemiólogos experimentados de diversos institutos
anfitriones de EPIET y unas jornadas de formación más frecuentes
y especializadas destinadas a los monitores. La dotación de personal
adicional para reforzar los institutos exige nuevos mecanismos administrativos
y financieros.
Reconocimiento
El concepto de epidemiología de campo se ha desarrollado
principalmente a través del Programa del Servicio de Investigación
Epidémica (Epidemic Intelligence Service; -EIS-) de los EE UU (6).
Este país implantó la formación de epidemiología
de campo en 1951 (7). Desde entonces, este programa ha formado a más
de 2.000 personas que, posteriormente, han participado activamente en
la sanidad de los EE UU y del extranjero.
A pesar de la heterogeneidad cultural, idiomática
y en materia de organización de la atención sanitaria de
Europa, EPIET ha adoptado con éxito un enfoque educativo similar
al del EIS. Pero hace falta un reconocimiento que garantice la participación
permanente de candidatos de alto nivel. A su vez, éstos deben tener
unas expectativas laborales que les resulten al menos tan atractivas como
las ofrecidas por otros programas de formación académica
(8). Aunque un programa de formación de dos años es demasiado
breve como para tener, de forma independiente, una acreditación
nacional o europea, debería reconocerse el período de formación
en el nivel nacional en cualquiera de los campos relacionados con esa
formación. En la actualidad, sólo Irlanda y el Reino Unido
disponen de planes de acreditación, y la beca EPIET ha sido tenida
en cuenta a la hora de convalidar un curso de medicina de salud pública.
Hace falta aplicar criterios similares en otros países miembros
de la UE.
Red
Los objetivos del Comité de Redes de la UE (EU
Network Committee) y de EPIET se complementan. La creación de un
sistema de vigilancia europeo, así como de una red de alerta precoz
y de respuesta inmediata, exige la participación de epidemiólogos
de enfermedades transmisibles competentes con un enfoque común
en materia de epidemiología de campo y una perspectiva europea
compartida. Ahora es el momento de elaborar una perspectiva a largo plazo
compartida entre EPIET y el Comité de Redes cuyo objetivo sea garantizar
una respuesta integral a estas necesidades.
Agradecimientos
Agradecemos a todos los monitores de formación de EPIET y a los
departamentos correspondientes de los institutos participantes por su
labor y su apoyo permanente a EPIET: Dr Helga Halbich-Zankl, Dr Reinhild
Strauss (Austria); Dr Godfried Thiers, Mrs Solvejg Wallyn, Dr Carl Suetens,
(Bélgica); Dr Else Smith, Dr Tove Ronne (Dinamarca); Dr Hanna Nohynek,
Dr Pekka Nuorti (Finlandia); Prof Jacques Drucker, Dr Jean-Claude Desenclos,
Dr Henriette de Valk (Francia); Dr Andrea Ammon, Dr Thomas Breuer (Alemania);
Dr Bernhard Schwartländer; Dr Iannis Tselentis (Grecia); Dr Darina
O'Flanagan (Irlanda); Dr Donato Greco, Dr Stefania Salmaso, Dr Giuseppe
Salamina, Dr Ciofi Degliatto (Italia); Dr Preben Aavitsland (Noruega);
Dr Guilherme Gonçalves (Portugal), Dr. Maria-Theresa Paixão;
Dr Juan Fernando Martínez-Navarro, Dr Dionisio Herrera (España);
Prof Johan Giesecke, Dr Karl Ekdahl (Suecia); Dr Jacob Kool, Dr Mark Sprenger,
Dr Marina Conyn Van Spaendonck (Países Bajos); Dr Elizabeth Mitchell,
Dr Brian Smyth (Reino Unido, Irlanda del Norte); Dr Peter Christie, Dr
John Cowden (Reino Unido, Escocia); Dr Sarah O'Brien, Dr Mike Catchpole,
Dr Christopher Bartlett (Reino Unido, Inglaterra); Dr Roland Salmon, Dr
Meirion Evans (Reino Unido, Gales); Dr Guenael Rodier, Dr David Heymann
(OMS Ginebra); La Comisión Europea.
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