Frank van Loock¹, Mike Rowland², Thomas Grein², Alain Moren²
1 Instituto Científico de Saúde Pública, Bruxelas, Bélgica
2 Programa Europeu de Formação em Epidemiologia de Intervenção (EPIET)

Contexto

Dentro da União Europeia (UE) alargada, os movimentos de pessoas, animais e produtos alimentares em larga escala contribuíram de forma exponencial para a possibilidade da disseminação de doenças transmissíveis. A UE obteve um mandato para acções a nível da saúde pública apenas em 1992, sob o Tratado da União Europeia ("Tratado de Maastricht"), o qual foi alargado em 1997 com o Tratado de Amesterdão.

Embora todos os países da UE possuam os requisitos estatutários para a notificação de doenças transmissíveis, as práticas nacionais e regionais de vigilância das doenças transmissíveis variam consideravelmente (1). Para harmonizar estas actividades, foi estabelecido, em 1998, o Comité da Rede (NC) para a Vigilância Epidemiológica e Controlo das Doenças Transmissíveis na UE (2).

Existe uma grande variação na formação em epidemiologia de saúde pública disponível nos serviços públicos e em instituições académicas dos países da UE, bem como grandes diferenças na capacidade de resposta a ameaças de doenças transmissíveis, a nível nacional (3,4). Até muito recentemente, a Europa não podia fornecer uma resposta coordenada para a investigação e controlo das principais doenças transmissíveis que ocorriam a nível internacional. Globalmente, existe uma importante carência de profissionais, com formação idêntica, que possam garantir um nível elevado de protecção da saúde humana.

Antecipando estas necessidades de formação, foi iniciado em 1995 o Programa Europeu de Formação em Epidemiologia de Intervenção (EPIET), um projecto de cooperação entre os 15 estados membros da União Europeia e a Noruega. Neste artigo, é descrita a evolução do programa EPIET, os resultados alcançados até à data e o respectivo papel no recém criado Comité da Rede. 

Programa EPIET

O EPIET é um programa de estágio com a duração de dois anos, que proporciona uma formação e experiência práticas em epidemiologia de intervenção nos centros nacionais de vigilância e controlo das doenças transmissíveis, na UE e Noruega (a partir daqui referida como UE).

Os objectivos do programa são:

• reforçar a vigilância das doenças infecciosas nos Estados Membros da UE e a nível comunitário;
• desenvolver a capacidade de resposta, a nível nacional e comunitário, no combate às ameaças das doenças transmissíveis, através de uma investigação de campo e de um controlo rápidos e eficazes;
• desenvolver uma rede europeia de epidemiologistas de saúde pública que utilizem métodos normalizados e partilhem objectivos comuns;
• contribuir para o desenvolvimento da rede de vigilância e controlo das doenças transmissíveis a nível comunitário.

O EPIET é um projecto financiado pela Comissão Europeia e pelos Estados Membros da União Europeia.

Selecção dos participantes

O EPIET destina-se a médicos, microbiologistas e veterinários da UE com experiência em saúde pública e interesse na epidemiologia das doenças infecciosas. Idealmente, após a conclusão da formação, os candidatos deverão prosseguir uma carreira que irá contribuir para a rede europeia de epidemiologistas de saúde pública.

Em cada ano, são anunciados oito a dez vagas. Todas as candidaturas são recebidas pelo departamento do Programa EPIET, ordenadas de acordo com a nacionalidade e, em seguida, são encaminhadas para um instituto designado no país de origem do candidato (tabela 1). Estes institutos seleccionam e ordenam até um total de quatro candidatos entre os candidatos nacionais; a partir de uma lista dos locais de formação do EPIET, os candidatos incluídos nesta lista seleccionam dois centros de formação que pretendam frequentar. Os potenciais centros de formação recebem o curriculum vitae do candidato, ordenando-os de acordo com a respectiva preferência. Um painel, constituído pelos representantes de pelo menos cinco países participantes, efectua a selecção final e determina as colocações dos candidatos bem sucedidos. Normalmente, as colocações não serão efectuadas no país de origem dos candidatos. Os institutos escolhidos para receber participantes do EPIET são institutos com responsabilidades nacionais na vigilância das doenças transmissíveis, na epidemiologia e no aconselhamento em saúde pública. Os critérios de selecção para o local de formação incluem uma avaliação do potencial do centro para a prática da epidemiologia de intervenção e a qualidade da supervisão da formação disponibilizada aos participantes.

Tabela 1. Institutos participantes no EPIET (em Fevereiro de 2001)

Programa de formação prática

Cerca de 90% do estágio de dois anos é ocupado na formação prática, no centro de formação. Para que o participante seja totalmente integrado no centro de formação, são necessários bons conhecimentos do idioma local na área de trabalho, os quais podem ser adquiridos no início da formação através de cursos intensivos.

Além das diversas tarefas práticas gerais, espera-se que cada participante adquira experiência prática em três áreas: (1) Concepção e/ou avaliação de sistemas de vigilância, (2) investigação de surtos de doenças infecciosas e (3) execução de projectos de investigação na área de saúde. Os participantes deverão igualmente desenvolver capacidades de comunicação (interacção com os meios de comunicação social, apresentações científicas, publicações em boletins e jornais científicos) e participar em actividades de ensino e de formação.

Módulos de formação

Cerca de 10% do estágio é ocupado por cursos de formação formais.

O estágio do EPIET começa com um curso de introdução de três semanas sobre a epidemiologia das doenças infecciosas, que decorre durante o Outono em Veyrier-du-Lac, França. Este curso apresenta conferências sistemáticas sobre epidemiologia aplicada, estudos interactivos de casos, exercícios práticos em pequenos grupos e o desenvolvimento de um protocolo de estudo baseado num problema de saúde pública actual num país da UE.

Durante os restantes 23 meses, são efectuados nos institutos participantes quatro a cinco cursos, com a duração de uma semana (módulos), nas áreas da comunicação, vacinação, vigilância, estatística avançada e métodos de avaliação rápida em situações de urgência. Os participantes são igualmente encorajados a frequentarem cursos apropriados organizados no país anfitrião.

Duas vezes durante o período de formação de dois anos, os participantes reúnem os antigos alunos e colegas dos centros de formação num seminário científico anual do EPIET, onde apresentam artigos que descrevem os resultados dos vários serviços e das actividades de investigação.

Apoio e supervisão da formação

A supervisão local no centro de formação é o principal factor determinante da qualidade da formação, sendo esta executada por um supervisor designado, que poderá gastar 10% ou mais do tempo a supervisionar um participante. O participante e o supervisor têm a responsabilidade de garantir que os objectivos da formação do EPIET e os objectivos pessoais de aprendizagem relacionados com a carreira do participante são alcançados. É fornecido um apoio suplementar pelos dois ou três coordenadores do programa de formação, que se encontram disponíveis para o aconselhamento a todos os participantes.

Durante o estágio, um coordenador do programa EPIET em conjunto com um supervisor e um participante no EPIET, dos diferentes institutos que colaboram no programa, efectuarão uma apreciação do local de formação. Durante um dia, irão rever de forma sistemática o ambiente do local de formação e as actividades de formação do participante do EPIET e, em seguida, irão efectuar recomendações sobre a forma de melhorar a formação. Os resultados da visita são resumidos num relatório de apreciação formal disponibilizado a todos os institutos que colaboram no programa; esse relatório é revisto durante as visitas de acompanhamento.

Resultados do programa

Até à data (Fevereiro de 2001), entraram no programa EPIET (n=51) ou no programa alemão FETP (baseado no EPIET) (n=11) um total de 62 participantes (4). Actualmente, 43 participantes concluíram a formação, enquanto 19 continuam ainda em formação. A Figura 1 apresenta o número de participantes, de acordo com o país de origem e país de formação.

Figura 1. Número de participantes do EPIET (n=62), por país de origem e país onde efectuaram a formação (em Fevereiro de 2001)

A idade média dos 51 participantes no EPIET, no momento em que entraram no programa, é de 35 anos (variando dos 26 aos 46 anos). Quarenta e um (80%) participantes possuíam qualificações médicas, 6 eram veterinários (12%); houve ainda um biólogo, um farmacêutico, um sociólogo e um investigador. Trinta e três (65%) participantes possuíam um "Masters" ou um grau superior numa área relacionada com a saúde pública (MPH, MSc, PhD); 27 (53%) tinham trabalhado fora do respectivo país durante períodos de tempo variáveis, antes de iniciarem o programa.

Entre os 36 participantes do EPIET dos primeiros quatro grupos, 33 obtiveram uma colocação onde puderam aplicar e desenvolver ainda mais os conhecimentos e capacidades adquiridos. Vinte participantes obtiveram emprego em institutos nacionais ou regionais no país de origem, quatro num centro com responsabilidade na vigilância europeia ou supranacional e cinco no local onde receberam a formação. Outros quatro participantes alargaram a formação para obterem a acreditação de especialista.

A presença de um participante no EPIET constituiu um estímulo para que todos os institutos desenvolvessem ainda mais as ligações com outros institutos que colaboram no programa dentro da UE, e para melhorarem a capacidade de resposta a surtos dentro das fronteiras nacionais (4). Os supervisores envolvidos no EPIET adquiriram uma experiência útil numa grande variedade de materiais e técnicas de formação, e a actividade criou elos entre os epidemiologistas seniores de doenças infecciosas de diferentes países da UE. Isto conduziu cada vez mais a uma abordagem unificada da vigilância das doenças transmissíveis, da epidemiologia de intervenção e da investigação em saúde pública.

Actividades e sucessos da formação

Desde o primeiro curso de preparação efectuado em Novembro de 1995, os participantes têm estado activamente envolvidos na avaliação ou desenvolvimento dos sistemas nacionais de vigilância, por exemplo, para a doença dos Legionários, tuberculose, poliomielite, triquiníase, infecção pelo VIH em toxicodependentes, hepatite B, doenças sexualmente transmissíveis, Escherichia coli produtora de verotoxina (VTEC), surtos de infecções de transmissão hídrica e efeitos adversos das vacinas.

Os participantes estiveram igualmente envolvidos na comparação dos dados de vigilância provenientes de diferentes países europeus, por exemplo, da infecção pela VTEC e o Síndroma Hemolítico Urémico, febre Q, salmonelose, campilobacteriose, listeriose esporádica e legionelose. Ao nível da UE, os participantes do EPIET e respectivos colegas contribuíram para as redes europeias, tais como o Grupo Europeu de Trabalho sobre a Doença dos Legionários (EWGLI) e a Rede Internacional de Vigilância dos Agentes Patogénicos Entéricos (ENTER-NET).

Os participantes investigaram muitos surtos de doenças infecciosas, a nível local e nacional, mas estiveram igualmente envolvidos na maioria das grandes investigações internacionais efectuadas dentro da UE. Entre 1999 e 2000, foi investigado um total de 61 surtos de doenças infecciosas a nível nacional, com participantes do EPIET no papel de investigadores principais ou auxiliares (tabela 2).

Tabela 2. Exemplos de surtos investigados por participantes do EPIET (responsáveis ou investigadores auxiliares), a nível nacional e da UE, em 1999 e 2000

Exemplos dos estudos de investigação efectuados pelos participantes durante os dois anos da formação são a investigação da carga de infecção (rotavírus), os factores de risco para a infecção (VTEC, hepatite B, enterovírus, hantavírus, doença meningocócica, equinococose), os efeitos adversos da vacinação (doença inflamatória intestinal) e o prognóstico clínico (hepatite C).

Embora o foco principal de atenção do EPIET seja a Comunidade Europeia, o programa respondeu com uma frequência crescente a pedidos para a participação em países não pertencentes à UE e em organizações das Nações Unidas, especialmente a OMS. Alguns exemplos são a investigação de surtos de grande importância internacional, o desenvolvimento, implementação ou avaliação dos sistemas de vigilância e outras actividades relacionadas com a saúde pública (tabela 3).

Tabela 3. Missões internacionais (fora da UE) em 1999 e 2000 nas quais cooperaram participantes do EPIET

Os participantes do EPIET participaram também como consultores em cursos de formação, recentemente realizados na Irlanda, Finlândia, Alemanha, Estónia, Noruega e Rússia, assim como, através da OMS, na Índia, Tailândia e Ucrânia.

Problemas para o futuro

Em 1999, cinco anos após o início, foi efectuada uma avaliação externa do EPIET para ponderar em que medida o programa atinge os objectivos definidos. Embora a avaliação global do programa tenha sido favorável (5), a equipa de avaliação identificou algumas áreas chave que necessitam de atenção: financiamento sustentado a longo prazo, estabelecimento de normas claras e validadas externamente em todos os locais de formação, acreditação e a integração do EPIET na Rede Europeia de Vigilância Epidemiológica e Controlo das Doenças Transmissíveis.

Financiamento

Os estados membros têm lutado para financiar um número crescente de postos de formação. Inevitavelmente, isto poderá conduzir a um financiamento mais condicionado (financiamento ligado a um país em particular, quer no envio de participantes quer na capacidade de funcionamento como centro de formação) e, por vezes, à exclusão de países com recursos financeiros limitados. Recentemente, foram recusados candidatos excelentes, tendo no entanto permanecido por preencher vagas de formação de topo. Para o estabelecimento de uma rede europeia, é necessário que todos os países tenham igual acesso ao programa, independentemente da capacidade para efectuar contribuições financeiras.

A protecção da saúde humana necessita de investimentos a longo prazo. Se pretendermos que o EPIET mantenha o dinamismo no desenvolvimento de um quadro europeu eficaz de epidemiologistas de intervenção, deverá ser classificado como um programa sustentável e não como um projecto.

Normas validadas em todos os locais de formação

A qualidade da formação que pode ser proporcionada pelos centros de formação é variável e o EPIET deverá contribuir para o reforço das capacidades nas instituições de formação mais fracas. Isto é essencial para a construção de uma Rede Europeia eficiente sobre doenças transmissíveis. As estratégias possíveis para o fortalecimento desses locais incluem a colocação de antigos alunos, a permuta de epidemiologistas seniores entre os vários centros de formação do EPIET e sessões mais frequentes e dirigidas à especialização do supervisor. A colocação de pessoal suplementar para o reforço do centro necessitaria de novos mecanismos administrativos e financeiros.

Acreditação

O conceito de epidemiologia de intervenção tem sido desenvolvido, principalmente, através do Programa Epidemic Intelligence Service (EIS) nos Estados Unidos da América (6). Os EUA implementaram a formação em epidemiologia de intervenção em 1951 (7). Desde essa data, formaram-se nesse programa mais de 2000 pessoas que contribuíram, posteriormente, para a saúde pública nos EUA e noutros países.

Apesar da heterogeneidade da cultura, idioma e organização dos cuidados de saúde na Europa, o EPIET adoptou com sucesso uma abordagem de formação semelhante à do EIS. Mas, é necessária a acreditação para garantir que os candidatos de alto nível continuem a ser atraídos. Em troca, os candidatos deverão esperar perspectivas de carreira que sejam, pelo menos, tão atractivas como as dos programas de formação académicos (8). Embora um programa de formação com a duração de dois anos seja demasiado curto para conduzir, de forma independente, à acreditação nacional ou europeia, o período de estágio deverá ser reconhecido como um passo em direcção à acreditação nacional numa das disciplinas relacionadas. Actualmente, apenas a Irlanda e o RU possuem esquemas de acreditação relevantes, contando o estágio no EPIET como um passo em direcção à acreditação na medicina de saúde pública. São necessários acordos semelhantes nos outros países membros ou ao nível da UE.

Rede

Os objectivos do Comité da Rede da UE e do EPIET apresentam uma elevada complementaridade. O desenvolvimento de uma vigilância em toda a Europa, o alerta precoce e a capacidade de reacção rápida exigem epidemiologistas de doenças transmissíveis competentes, com uma abordagem comum à epidemiologia de intervenção e a partilha de uma perspectiva europeia. Agora, é necessário o desenvolvimento de uma visão a longo prazo comum ao EPIET e ao Comité da Rede para garantir que estas necessidades possam ser totalmente cumpridas.

Agradecimentos

Os nossos agradecimentos a todos os supervisores de formação do EPIET, assim como aos departamentos dos centros participantes envolvidos no programa, pelo respectivo trabalho e apoio contínuo ao EPIET: Dr Helga Halbich-Zankl, Dr Reinhild Strauss (Áustria); Dr Godfried Thiers, Mrs Solvejg Wallyn, Dr Carl Suetens, (Bélgica); Dr Else Smith, Dr Tove Ronne (Dinamarca); Dr Hanna Nohynek, Dr Pekka Nuorti (Finlândia); Prof Jacques Drucker, Dr Jean-Claude Desenclos, Dr Henriette de Valk (França); Dr Andrea Ammon, Dr Thomas Breuer (Alemanha); Dr Bernhard Schwartländer; Dr Iannis Tselentis (Grécia); Dr Darina O'Flanagan (Irlanda); Dr Donato Greco, Dr Stefania Salmaso, Dr Giuseppe Salamina, Dr Ciofi Degliatto (Itália); Dr Preben Aavitsland (Noruega); Dr Guilherme Gonçalves, Dr. Maria Teresa Paixão (Portugal); Dr Juan Fernando Martinez Navarro, Dr Dionisio Herrera (Espanha); Prof Johan Giesecke, Dr Karl Ekdahl (Suécia); Dr Jacob Kool, Dr Mark Sprenger, Dr Marina Conyn Van Spaendonck (Holanda); Dr Elizabeth Mitchell, Dr Brian Smyth (RU, Irlanda do Norte); Dr Peter Christie, Dr John Cowden (RU, Escócia); Dr Sarah O'Brien, Dr Mike Catchpole, Dr Christopher Bartlett (RU, Inglaterra); Dr Roland Salmon, Dr Meirion Evans (RU, País de Gales); Dr Guenael Rodier, Dr David Heymann (OMS Genebra); A Comissão Europeia

1 Desenclos JC, Bijkerk H, Huisman J. Variations in national infectious disease surveillance in Europe. Lancet 1993; 341: 1003-6.

2 Decision No 2119/98/EC of the European Parliament and the Council of 24 September 1998 setting up a network for the epidemiological surveillance and control of communicable diseases in the Community. Official Journal of the European Communities. 3.10.98: L268/1-5

3 Köhler L, Bury J, De Leeuw E, Vaughan, P. Proposals for collaboration in European Public Health Training. Eur J Public Health 1996; 6: 70-72.

4 Petersen L, Ammon A, Hamouda O, Breuer T, Kießling S, Bellach B, et al. Developing national epidemiological capacity to meet the challenges of emerging infections in Germany. Emerg Infect Dis 1997;3:425-34.

5 The report of the Evaluation of the European Programme for Intervention Epidemiology Training, 1999. Available at URL: http://www.epiet.org, or from author.

6 Goodman RA, Bauman CF, Gregg MB, Videtto JF, Stroup DF, Chalmers NP. Epidemiologic Field Investigations by the Centers for Disease Control. Public Health Rep 1990; 105: 604-610.

7 Thacker SB, Goodman, RA, Dicker RC. Training and Service in Public Health Practice, 1951-90--CDC's Epidemic Intelligence Service. Public Health Rep 1990; 105: 599-604.

8 Pemberton J, Allwright SPA. Teaching of epidemiology in EC countries. In: J. Olsen, D. Trichopoulos, editors. Teaching Epidemiology, Oxford, Oxford University Press, 1992:305-319.