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Home Eurosurveillance Monthly Release  2002: Volume 7/ Issue 4 Article 1
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Eurosurveillance, Volume 7, Issue 4, 01 April 2002
Scientific review
La rougeole en France : impact épidémiologique d’une couverture vaccinale sub-optimale

Citation style for this article: Bonmarin I, Lévy-Bruhl D. La rougeole en France : impact épidémiologique d’une couverture vaccinale sub-optimale. Euro Surveill. 2002;7(4):pii=322. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=322

I. Bonmarin, D. Levy-Bruhl

Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France


 

La promotion de la vaccination en France depuis 1983 a abouti à une réduction de 97% de la morbidité et de 60% de la mortalité de la rougeole. Cependant, le taux de couverture stagnant et sub-optimal à 84% entraine un déplacement de l’âge des cas dans des tranches où les complications sont plus fréquentes et sévères. Ainsi, la proportion des plus de 10 ans est passée de 13% en 1985 à 48% en 1997, la transmission de la rougeole se maintenant en France. Pour éliminer la maladie, une couverture vaccinale à 2 doses et à plus de 95% serait nécessaire.


 

L’introduction de la vaccination a fait chuter l’incidence de la rougeole dans beaucoup de pays du monde.

En 1994, le continent américain s’est engagé dans une politique d’élimination de la maladie qui a abouti à l’interruption de la transmission indigène du virus en Amérique du Nord et à une baisse considérable de l’incidence dans le reste du continent (1,2). Les pays d’Europe dont la France se sont à leur tour engagés dans une politique d’élimination de la rougeole qui doit aboutir en 2007 (3). La Finlande n’enregistre déjà plus de cas autochtone depuis 1996 (4).

La France est-elle sur le même chemin ? Pour répondre à la question, voici un état des lieux de l’épidémiologie de la rougeole en France.

Evolution de la politique vaccinale

Le vaccin a été mis sur le marché en France en 1966 et introduit dans le calendrier vaccinal en 1983, à l’âge de 12-15 mois. Trois ans plus tard, la vaccination contre les oreillons et la rubéole y était associée.

En 1996, une seconde dose, justifiée par la perspective d’élimination de la maladie, était introduite pour les enfants âgés de 11 à 13 ans. Cette seconde dose permet de protéger les enfants qui ont échappé à la vaccination et ceux qui n’y ont pas répondu (5 à 10 % d’échecs après une première dose). Elle évite l’accumulation de sujets non-protégés et empêche ainsi l’éclosion de foyers épidémiques. Des travaux de modélisation (5) ont montré que l’élimination de la rougeole serait plus rapide en avançant l’âge de la seconde dose. Elle est donc maintenant recommandée entre 3 et 6 ans (6).

Jusqu’à 6 ans, un rattrapage est organisé pour que les enfants reçoivent 2 doses. Passé cet âge et jusqu’à 13 ans, une seule dose est proposée à ceux qui auraient échappé complètement à la vac-cination. Les vaccinations sont réalisées principalement par les médecins libéraux. Des campagnes de promotion ciblées sur le triple vaccin Rougeole-Rubéole-Oreillons sont organisées chaque année. En 1999, l’élément phare de la campagne a été la gratuité du vaccin. En le rendant plus accessible, cette action a conféré au vaccin un statut prioritaire.

Surveillance de la couverture vaccinale

Les données de couverture vaccinale sont recueillies et gérées depuis 1985 par la Direction de la Recherche des études de l’évaluation et des Statistiques (DREES) au Ministère chargé de la Santé.

Les estimations, nationales et départementales, reposent sur l’analyse annuelle des certificats de santé du 24e mois remplis par le médecin. Bien qu’obligatoires, seuls les certificats de 60 % des enfants sont envoyés et exploités par la DREES. Seule la couverture de la première dose du vaccin est estimée.

Par ailleurs, des enquêtes transversales bisannuelles sont menées en milieu scolaire sur un échantillon représentatif de la population française âgée de 6 ans.

La couverture nationale des enfants de 24 mois est passée de 32 % en 1985 à 80 % en 1994 et stagne depuis à cette valeur (figure 1). Elle était de 82,7 % en 1999 et s’échelonnait entre 60,5% et 92,3 % selon les départements, le Nord de la France enregistrant les couvertures les plus hautes (7) (figure 2). Les données provisoires de 2000 montraient une couverture à 84,2 %.

Lors de la dernière enquête en 2000-01, la couverture à l’âge de 6 ans était de 90 %, témoignant du caractère incomplet du rattrapage après l’âge de 2 ans (8).

Surveillance de la morbidité

En 1945, la rougeole a été inscrite sur la liste des maladies à déclaration obligatoire mais les médecins notifiant peu, les déclarations ont été arrêtées en 1986.

Depuis 1985, le réseau Sentinelles, créé par l’INSERM U.444, surveille la rougeole (9). Il associe par voie téléinformatique environ 300 médecins libéraux bénévoles qui déclarent chaque semaine le nombre de cas de rougeole vus en consultation. La définition de cas, comparable à celle utilisée par le CDC (10) comporte une éruption généralisée de plus de 3 jours et une fièvre supérieure à 38,5 °C associées à une toux, un coryza ou une conjonctivite.

Depuis sa création, les médecins du réseau ont rapporté plus de 8000 cas de rougeole. L’incidence nationale extrapolée à partir de ces données a beaucoup diminué, passant de près de 300 000 cas par an en 1985 à environ 10 000 cas en 2000 (figure 3).

Parallèlement, le réseau Sentinelles a observé une augmentation de l’âge des cas. La proportion des patients âgés de plus de 10 ans est passée de 13 % en 1985 à 48 % en 1997. La proportion de cas vaccinés a également augmenté de 3 % à 58 % pendant la même période. Cette augmentation reflète avant tout l’amélioration de la couverture vaccinale.

Jusqu’en 1998, ces proportions étaient calculées à partir de plus de 200 cas décrits par les médecins du réseau. Par la suite, ce nombre s’est réduit à une cinquantaine rendant l’interprétation des données très difficile.

La surveillance repose uniquement sur des données cliniques et il n’existe actuellement aucun recueil des cas confirmés au laboratoire et aucune modalité de typage des souches.

En parallèle de ce système de surveillance, des données de morbidité ont été rapportées lors d’investigations de cas groupés. De 1995 à 2000, 7 investigations ont été effectuées ou rapportées à l’Institut de Veille Sanitaire. L’efficacité vaccinale, calculée dans 2 écoles primaires et un lycée sur des cas cliniques et des cas confirmés biologiquement, a toujours été supérieure à 92 % (11,12).

Surveillance de mortalité

Les données de mortalité sont recueillies par le Centre d’Epidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDc) et disponibles à partir de 1979.

Seules les causes principales de décès ont été analysées. En effet, une étude détaillée incluant toutes les causes de décès (principales, associées et immédiates) montrait que seuls 2 décès n’étaient pas inclus aux 35 causes principales répertoriées entre 1995 et 1998, soit une sous-estimation de 5 % du nombre de décès déclarés. ‰

‰ La mortalité a baissé régulièrement, passant d’une trentaine de décès par an dans les années 80 à moins de 10 maintenant. La proportion de décès survenant chez les enfants de moins de 5 ans a chuté de près de plus de 50 % en 1979 à moins de 5 % ces dernières années (figure 4).

Dans la même période, les causes principales de décès se sont également modifiées. De 1979 à 1987, les causes autres qu’encéphalitiques représentaient la majorité des décès, les broncho- pneumonies étant responsables de 34 % de ces autres causes. Depuis 1987, les encéphalites sont les premières causes de décès reportées que ce soit les leucoencéphalites sclérosantes subaiguës (ou panencéphalites) survenant quelques années après la rougeole ou les encéphalites morbilleuses, survenant quelques jours (ou quelques mois pour les encéphalites aiguës retardées) après la rougeole.

Etude sérologique

Une étude séro-épidémiologique européenne (13) (ESEN) a été menée dans sept pays. Les immunoglobulines G de près de 29 000 sérums ont été analysées par des méthodes de titrage standardisées (14). En France métropolitaine, les sera provenaient de sujets ayant eu un prélèvement sanguin dans des laboratoires d’analyse médicale. Le choix des sera se faisait selon des quotas par groupe d’âge, sexe et région préalablement définis pour garder une représentativité satisfaisante mais sans échantillonnage aléatoire (15).

En France, environ 3 500 cas, essentiellement prélevés en 1998, ont été analysés (13) (figure 5). Les résultats pour la rougeole ont montré une proportion importante d’enfants séro-négatifs (7 % chez les enfants âgés de 5 à 19 ans). Les proportions de séronégatifs observées dans toutes les tranches d’âge en dessous de 20 ans sont supérieures aux seuils de séronégativité proposés par le bureau européen de l’OMS pour atteindre l’objectif d’élimination de la rougeole. Les données sérologiques ont également confirmé que la moitié Sud de la France métropolitaine, définie comme précédemment dans la figure 2, était moins bien protégée que la moitié Nord.

Autres données

Actuellement, seules les données de l’Enquête de Prescription Permanente Médicale (16) permettent d’apprécier la mise en place en 1998 du rattrapage jusqu’à 11-13 ans et l’introduction de la seconde dose par l’analyse des prescriptions en milieu libéral.

Cette enquête se fait grâce à un fichier de médecins libéraux, généralistes et spécialistes, à partir duquel est tiré un échantillon représentatif stratifié sur la région et le niveau d’activité du médecin. Pendant une période de sept jours, le praticien relève une série d’informations sur l’ensemble des patients vus, ainsi qu’une copie de l’ensemble de ses prescriptions. Les résultats sont exprimés en valeurs extrapolées, ce qui permet de redresser l’échantillon observé à l’ensemble des médecins français.

Chez les enfants âgés de moins de 2 ans et demi, le taux de prescription du triple vaccin est resté identique depuis 1996, données confirmées par la stagnation de la couverture vaccinale au 24e mois. Le taux de prescription a augmenté entre 2 ans et demi et 7 ans dès 1997, lors de l’abaissement de l’âge de la seconde dose, aboutissant à une couverture pour la seconde dose d’environ 50 %. Enfin, chez les enfants âgés de plus de 7 ans, les prescriptions ont très largement augmenté sans qu’il soit possible de faire la part entre les vaccinations effectuées comme des secondes doses tardives et celles correspondant à des premières doses chez des enfants non vaccinés. La baisse des cas enregistrés par le réseau Sentinelles ces dernières années est en faveur de la seconde hypothèse (figure 6).

Discussion

La promotion de la vaccination depuis 1983 a été accompagnée d’une réduction de 97 % de la morbidité et de 60 % de la mortalité de la rougeole. Ces bons résultats ne sont pas synonymes d’élimination. La couverture stagnante et sub-optimale à 84 % entraîne un déplacement de l’âge des cas et le maintien de la transmission de la maladie sur le territoire.

En effet, du fait de la réduction de la circulation du virus, les cas de rougeole sont maintenant plus âgés. Or les complications sont plus fréquentes et la létalité plus élevée chez l’adulte avec comme première cause de décès, l’encéphalite aiguë (17). Ce déplacement de l’âge des cas pourrait ainsi expliquer partiellement la baisse moins rapide de la mortalité comparée à celle de la morbidité, un nombre stable des décès par encéphalite morbilleuse depuis 1988 et l’augmentation de l’âge des patients décédés. Les décès par panencéphalite surviennent une dizaine d’année après la contamination par le virus de la rougeole et ne reflètent pas l’incidence actuelle de la maladie. Par contre, ils illustrent le potentiel sévère de la rougeole considérée trop souvent comme totalement bénigne.

Ces effets paradoxaux de la vaccination liés au déplacement de l’âge ne peuvent être contrecarrés que par l’élimination de la maladie. Elle requiert

une couverture vaccinale de plus de 95 % et l’administration de 2 doses d’un vaccin efficace.

Le vaccin utilisé en France est de bonne qualité puisque les mesures d’efficacité vaccinale faites lors d’investigations de cas groupés ont toujours été au-delà de 90 %. Par contre, la couverture vaccinale n’est pas assez élevée pour éviter l’accumulation de sujets susceptibles comme le confirment les études sérologiques et l’éclosion de foyers épidémiques. La France est encore dans la phase " lune de miel ", nom donné quand la baisse des cas fait croire à une maladie en voie de disparition alors que se forment, sans aucune manifestation, des poches d’individus non-protégés, source des prochains foyers épidémiques. Les efforts de vaccination ont permis une forte baisse de l’incidence sans pour autant éviter la formation à bas bruit de ces poches. Les activités de rattrapage importantes de ces dernières années ont probablement réduit ces poches de susceptibles sans pour autant les faire disparaître. Les différences géographiques sont importantes et en parallèle des campagnes de promotion nationale, chaque département doit s’attacher à identifier les populations les moins vaccinées pour pouvoir y remédier, recherche qui est rendue possible par la mesure des couvertures vaccinales, l’identification des cas groupés et la notification de tous les cas.

L’amélioration des couvertures doit s’accompagner d’un changement du système de surveillance. En effet, la baisse d’incidence rend les estimations du réseau Sentinelles peu précises. En 2001, l’incidence a été extrapolée ‰ ‰ à partir de 22 cas rapportés; l’intervalle de confiance à 95% était 2870-14050 (18). La baisse des cas diminue également la valeur prédictive positive de la définition clinique. Ainsi, en Angleterre et au Pays de Galles, en 2000, 2466 rougeoles ont été notifiées à partir de la définition clinique, 1751 (71%) ont eu un échantillon salivaire prélevé et 74 (4 %) d’entre eux étaient positifs (19).

A terme, les outils de surveillance devront être ceux utilisés par les pays plus avancés dans le processus d’élimination (20), à savoir notification exhaustive, définition clinique large pour avoir une sensibilité élevée et détecter tous les cas suspects, confirmation biologique pour améliorer la spécificité et ne retenir que les vrais cas, typage des souches pour retracer leur origine, mesure des couvertures vaccinales pour chacune des doses, estimation de la proportion de population susceptible par modélisation ou étude sérologique.

Les foyers épidémiques touchant les collectivités, les médecins scolaires doivent être impliqués dans la surveillance de la maladie. Des protocoles de conduite à tenir autour d’un ou plusieurs cas de rougeole vont être développés pour inciter à la notification et à l’investigation de cas.

Des projets de recherche sont menés par le réseau Sentinelles en collaboration avec le Public Health Laboratory Service (PHLS) à Londres, et portent sur l’évaluation du diagnostic salivaire de détection des IgM et le typage virologique des souches. Les résultats contribueront à établir l’appui biologique nécessaire à l’élimination de la maladie.

En conclusion, la France a amélioré sa couverture vaccinale mais le taux atteint permet la transmission de la maladie et déplace l’âge des cas, à un âge où complications et létalité sont plus élevées. Pour éliminer la maladie une couverture vaccinale à 2 doses à plus de 95 % devra être obtenue.

Tous les outils peuvent se mettre peu à peu en place pour atteindre cet objectif mais l’obstacle majeur reste de convaincre décideurs, professionnels de santé et public de la nécessité d’éliminer la maladie.


 

Références

1. de Quadros CA, Olive JM, Hersh BS, Strassburg MA, Henderson DA, Brandling-Bennett D, Alleyne GA.
Measles elimination in the Americas. Evolving strategies.JAMA. 1996 Jan 17;275(3):224-9.

2. Vitek CR, Redd SC, Redd SB, Hadler SC. Trends in importation of measles to the United States, 1986-1994. JAMA. 1997 Jun 25;277(24):1952-6.

3. Progress towards measles elimination, WHO Eastern Mediterranean Region, 1980-1998. Wkly Epidemiol Rec. 1999 Dec 17;74(50):434-9.

4. Heinonen OP, Paunio M, Peltola H. Total elimination of measles in Finland. Ann Med. 1998 Apr;30(2):131-3.

5. Levy-Bruhl D, Maccario J, Richardson S, Guérin N. Modélisation de la rougeole en France et conséquences pour l'âge d'administration de la seconde vaccination Rougeole-Oreillons-Rubéole. Bull Epidemiol Hebd 1997 ; 29 : 133-5

6. BEH 27/2000 : Calendrier vaccinal 2000. Maladie inexpliqué et décès chez les usagers de drogues par injection en Grande-Bretagne et en Irlande

7. Ministère de l'emploi et de la solidarité. DREES. Certificats du 24eme mois, estimation au 30 mars 2001

8. Guignon N. La santé des enfants de 6 ans à travers les bilans de santé scolaire, Etudes et Résultats, 155, DREES 2002

9. Sentiweb , serveur du Réseau SENTINELLES des Médecins libéraux français: http://www.b3e.jussieu.fr/sentiweb/

10. Case Definitions for Public Health Surveillance. MMWR, October 19, 1990 / 39(RR-13);1-43

11. Antona D et al. Mise en place d'une surveillance exhaustive des cas résiduels de rougeole en France. Étude pilote dans trois départements français à couverture vaccinale élevée (Cher, Paris, Val-d'Oise). BEH 1996;37:163-4.

12. S. Baron et al. Investigation d'une épidémie de rougeole en Indre-et-Loire. BEH 1995 ;34 :153-55

13. de Melker H et al. The seroepidemiology of measles in Western Europe. Epidemiol Infect. 2001 Apr;126(2):249-59.

14. Andrews N et al. The European Sero-Epidemiology Network: standardizing the enzyme immunoassay results for measles, mumps and rubella. Epidemiol Infect. 2000 Aug;125(1):127-41.

15. Edmunds WJ et al. The sero-epidemiology of diphtheria in Western Europe. ESEN Project. European Sero-Epidemiology Network. Epidemiol Infect. 2000 Aug;125(1):113-25.

16. Analyse des volumes de prescriptions de vaccins associés - à partir des données extraites de l'EPPM. IMS-Health - Novembre 2002, Département services Clients

17. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, The Pink Book, Course Textbook, 6th Edition, (2nd Printing, January 2001), http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/

18. Sentinelles. Surveillance épidémiologique du réseau Sentinelles. Bilan annuel Janvier-Décembre 2001

19. Measles notification - confirmed cases, England and Wales, 1995-2000 by Quarter : http://www.phls.co.uk/facts/Immunisation/Measles/meas-t03.htm

20. EPI - WHO Europe. Measles : a strategic framework for the elimination of measles in the European region, Copenhague 1999

 



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