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Mario C. Raviglione1, Marcos A. Espinal2
1. World Health Organization, Geneva, Switzerland.
2. Communicable Diseases, World Health Organization, Geneva, Switzerland
Au cours des dix dernières années, le renforcement de la surveillance
de la tuberculose (TB) est devenu une priorité de santé publique en Europe.
Alors qu’en Europe de l’Ouest, la précédente tendance à la baisse de l’incidence
de la tuberculose s’est atténuée, les taux de déclaration en Europe
de l’Est ont fortement augmenté, allant souvent jusqu’à doubler (1). Cette
situation a poussé les épidémiologistes et les experts de santé publique
à revoir la meilleure façon de contrôler l’épidémie. Il fut rapidement
évident qu’il n’existait pas de standard de surveillance clairement défini.
Les définitions et les systèmes d’information variaient considérablement
d’un pays à l’autre, rendant les comparaisons internationales au niveau
régional très difficiles.
En 1996, un groupe de travail convoqué par l’Organisation Mondiale de
la Santé (OMS) et l’Union Internationale contre la Tuberculose et les
Maladies Respiratoires (International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease, IUATLD) a publié de nouvelles recommandations pour une déclaration
uniforme des cas de TB en Europe (2). En 1998, un groupe de travail similaire
OMS-IUATLD a publié des recommandations concernant la déclaration des
résultats des traitements (3). Ces recommandations visent à standardiser
les définitions et les méthodes, afin que la surveillance de la TB soit
réalisée de manière appropriée, répondant aux besoins de la surveillance
nationale et internationale.
La surveillance de la résistance aux antituberculeux est un moyen supplémentaire
d’évaluer l’efficacité des efforts de contrôle. La prévalence de la résistance
aux médicaments reflète la qualité du contrôle de la TB dans une communauté.
D’après une étude globale récente, la résistance et la multirésistance
sont associées à la proportion de cas déjà traités dans un établissement
donné. Ceci indique que l’échec thérapeutique, l’interruption de traitement
et le taux de rechutes (se traduisant par des patients nécessitant un
nouveau traitement) vont de pair avec une prévalence élevée de la résistance
(4). Comme il était prévisible, la résistance aux antituberculeux était
inversement associée aux bonnes pratiques thérapeutiques, telles que l’utilisation
de chimiothérapie de courte durée, le suivi direct du traitement et son
taux de succès.
De par son utilité pour évaluer les efforts de contrôle de la TB, la
surveillance de la résistance aux médicaments devrait devenir une partie
intégrante de la surveillance de la TB. De même que dans le cas de la
surveillance globale de la TB, il n’existait pas, jusqu’à il y a quelques
années, de standard de surveillance de la résistance aux antituberculeux.
Cela constituait un obstable pour l’interprétation des résultats d’études
et de surveillance antérieurs. En 1994, l’OMS et l’IUATLD ont publié une
première série de recommandations, révisées en 1997, afin de mettre en
place de tels standards (5). Dans le monde, tous les projets s’appuient
sur trois principes de base : (i) échantillons représentatifs et d’une
taille suffisante pour des analyses épidémiologiques ; (ii) distinction
entre les cas jamais traités et les cas déjà traités ; et (iii) utilisation
de méthodes de laboratoire recommandées au niveau international pour les
antibiogrammes. Un réseau global de laboratoires de référence supranationaux
(LRS) de l’OMS/IUATLD a été mis en place afin de permettre des contrôles
de qualité à l’échelle internationale, facilitant ainsi la comparaison
des résultats (4).
Il était cependant nécessaire d’adapter à l’Europe les recommandations
‘globales’ existantes (5), du fait que cette région dispose de moyens
plus importants que d’autres. Par exemple, la mise en relation des résultats
de laboratoires et des données cliniques peut être automatisée par le
biais de systèmes d’information informatisés, ce qui facilite la surveillance
en routine de la résistance aux antituberculeux. Cela devrait également
permettre d’analyser la prévalence selon l’origine du patient. En Europe
de l’Ouest, il est important pour étudier l’épidémiologie de la TB de
distinguer les cas chez les patients originaire du pays et les cas chez
les patients d’origine étrangère. Enfin, la mise en place de registres
des cas de tuberculose multirésistante, recensant les cas résistants en
début de traitement et les cas chez qui la résistance est apparue en cours
de traitement, est un outil de surveillance nouveau et important. Ces
éléments font à présent partie des nouvelles recommandations européennes
résumées dans ce numéro d’Eurosurveillance et publiées ailleurs
sous leur forme intégrale (6).
Aujourd’hui, le défi est de partager les connaissances épidémiologiques
et d’élargir les contrôles de qualité des laboratoires afin d’amener
tous les pays à mettre en place un système de surveillance en routine.
Cela permettra de " cartographier " l’étendue de la
tuberculose résistante en Europe et d’en suivre l’évolution. La composition
du réseau global européen des LRS a d’ores et déjà été élargie à quatre
sous-groupes coordonnés par les LRS en France, en Allemagne, en Suède
et au Royaume-Uni. Ces LRS envoient les souches de M. tuberculosis
reçues chaque année du Centre Coordinateur Global des LRS (Anvers, Belgique)
à la plupart des laboratoires nationaux de référence pour des tests de
contrôle de qualité. Ainsi, tous les pays européens, y compris
les pays de l’ex-Union Soviétique, seront bientôt associés au réseau global
des LRS.
Les informations disponibles actuellement indiquent de très faibles prévalences
de la tuberculose multirésistante en Europe de l’Ouest. Au niveau mondial,
certaines des prévalences les plus élevées ont été détectées dans les
ex-républiques soviétiques de Lettonie, d’Estonie et de Russie (4,7).
Dans le contexte de " village global " dans lequel
nous vivons, l’Europe doit s’assurer qu’un système de surveillance aux
médicaments à l’échelle de l’ensemble de la région soit mis en place rapidement.
Ce système permettra de suivre les tendances et d’encourager des interventions
visant à endiguer la tuberculose multirésistante là où elle est hors de
contrôle. C’est par une surveillance rigoureuse et un suivi approprié
que les efforts de contrôle de la TB pourront être évalués, modifiés,
et finalement optimisés.
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