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Home Eurosurveillance Monthly Release  2002: Volume 7/ Issue 7 Article 1
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Eurosurveillance, Volume 7, Issue 7, 01 July 2002
Surveillance report
Epidemiologie du tetanos en Italie de 1971 a 2000

Citation style for this article: Pedalino B, Cotter B, Ciofi Degli Atti ML, Mandolini D, Parroccini S, Salmaso S. Epidemiologie du tetanos en Italie de 1971 a 2000. Euro Surveill. 2002;7(7):pii=357. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=357

B. Pedalino1,2, B. Cotter1,3, M. Ciofi degli Atti1, D. Mandolini1, S. Parroccini1, S. Salmaso11 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Département des maladies infectieuses, Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italie
2 European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), au Communicable Disease SurveillanceCentre-Northern Ireland (CDSC-NI), Belfast, Irlande du Nord
3 European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), à l’Istituto Superiore di Sanità, Rome, Italie

 


L’incidence du tétanos en Italie a baissé de 0,5 cas pour 100 000 habitants dans les années 1970 à 0,2/100 000 dans les années 1990. Durant cette période, le taux de létalité a diminué de 68% à 39%. L’Italie possède actuellement le plus grand nombre de cas déclarés de tétanos parmi les pays européens. Les femmes âgées sont les plus touchées : la proportion des femmes de plus de 64 ans parmi les cas a augmenté de 60% dans les années 1970 à 76% dans les années 1990. Des campagnes de vaccination doivent être menées pour cibler ce groupe et la surveillance du tétanos doit être améliorée pour identifier d’autres groupes de population à risque.
 

Introduction

Le tétanos est une maladie infectieuse grave existant à l’échelle mondiale, car l’agent causal, Clostridium tetani, est ubiquitaire dans l’environnement. Les bactéries sous forme sporulées pénètrent dans l’organisme par une plaie souillée par de la terre, de la poussière extérieure ou des selles animales ou humaines. Les spores peuvent également entrer via des lacérations, des brûlures ou des égratignures mineures (1) ; l’utilisation de drogues injectables est aussi un facteur de risque connu, et parfois, le tétanos survient à la suite d’interventions chirurgicales (2).

Le tétanos demeure un problème de santé publique important dans les pays en voie de développement, mais des cas surviennent également dans les pays développés, bien que rarement (3-6). Durant les 50 dernières années, la vaccination antitétanique à grande échelle et l’amélioration des soins des plaies ont changé l’épidémiologie du tétanos dans les pays industrialisés : le tétanos néonatal a disparu, et dans les autres tranches d’âge, une réduction considérable de l’incidence de la maladie a été observée (3). Pour les années 1990, on estime l’incidence du tétanos à 0,15 et 0,8 cas par million d’habitants aux états-Unis et dans la région Europe de l’OMS respectivement (3,6).

En Italie, la vaccination antitétanique est obligatoire depuis 1938 pour les personnels militaires, depuis 1963 pour tous les enfants, les travailleurs à haut risque et les athlètes, et depuis 1968, la vaccination des enfants a été avancée à l’âge d’un an (7). Le protocole actuel pour la vaccination primaire consiste en l’administration de trois doses au cours de la première année de vie, suivies d’un rappel à l’âge de 5-6 ans. Selon les recommandations de l’OMS, l’administration de doses supplémentaires de rappel est ensuite préconisée tous les dix ans (8). Pour la vaccination primaire, le taux de couverture vaccinale est de 95 % chez les nourrissons (9) ; les données sur la couverture vaccinale des adolescents et des adultes ne sont pas recueillies en routine, mais on suspecte que ce taux est faible. La vaccination est également recommandée en prophylaxie post-exposition, avec l’administration simultanée d’immunoglobulines, pour les personnes dont les antécédents de vaccination sont inconnus ou remontent à plus de dix ans (10).

Entre 1955 et 1963, avant l’introduction de la vaccination antitétanique systématique chez les enfants, l’incidence du tétanos en Italie était évaluée à 1,4 cas pour 100 000 habitants. à la fin des années 1960, elle a commencé à diminuer pour atteindre un taux de 0,2/100 000 dans les années 1990 (5,7).

Au cours d’une évaluation du système de déclaration du tétanos en Italie, et pour décrire l’épidémiologie actuelle de la maladie dans ce pays, une revue des données nationales disponibles en routine sur environ 30 ans, de 1971 à 2000, a été menée. Les données disponibles sur les cas de tétanos de 1971 à 2000 et sur les décès par tétanos de 1971 à 1997 ont également été analysées en détail.

Méthodes

Source d’information sur les cas

En Italie, le tétanos est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1955 (11). Le diagnostic repose sur des critères cliniques (survenue rapide d’hypertonie, et/ou de contractions musculaires douloureuses et spasmes musculaires généralisés après exclusion de toute autre cause possible), et ne requiert aucune confirmation biologique ou bactériologique spécifique. Le médecin qui pose le diagnostic est tenu de déclarer le cas immédiatement (dans les 12 heures) au service de santé local, qui à son tour en informe les autorités sanitaires régionales compétentes (Regional health authority, RHA). Les RHA notifient alors le ministère de la Santé (Ministry of health, MoH), l’Institut national de santé publique (National institute of public health, ISS) et l’Institut national des statistiques (National institute of statistics, ISTAT) (12). Les séries temporelles de données sont conservées par l’ISTAT, comme pour toutes les maladies à déclaration obligatoire.

Notre analyse est basée sur des registres informatisés de déclarations individuelles fournis par l’ISTAT pour la période 1976-96, le ministère de la santé pour 1997-98, et les formulaires de déclarations individuelles disponibles pour 1999-2000. Les bases de données nationales de l’ISTAT et du MoH ne fournissent que des informations sur la date de déclaration, le lieu et la date d’apparition des symptômes, l’âge et le sexe.

Source d’information sur les décès

En Italie, les données sur la mortalité sont disponibles dans la base de données nationale de l’ISTAT pour les années 1971–97. Les données sur les décès par tétanos ont été collectées en utilisant le code international de classification des maladies ICD 9 (037).

Analyse des données

Les nombres de cas et de décès déclarés chaque année ont été considérés. Les taux de létalité ont été calculés par décade de déclaration de 1971 à 1997 (1971-80, 1981-90, et 1991-97) et par tranche d’âge.

Les taux d’incidence nationale du tétanos ont été calculés par décennie de déclaration (1971-80, 1981-90, et 1991-2000), et par groupe d’âge (0-14, 15-24, 25-64, et > 64 ans). Les données de l’ISTAT sur le recensement de la population italienne en 1971, 1981 et 1991 ont été utilisées comme dénominateurs. Les taux spécifiques par sexe et par âge ont également été calculés pour chaque zone géographique (Italie du nord, du centre et du sud) et par décennie de déclaration. La standardisation directe a été appliquée en utilisant les données des recensements nationaux de la population de 1971, 1981 et 1991 comme population standard.

Pour les cas de tétanos survenus entre 1998 et 2000, la répartition par exposition, type et localisation de la blessure, lieu où elle s’est produite et statut vaccinal ont également été calculés à partir d’informations tirées des formulaires de déclaration individuelle.

L’analyse a été réalisée avec le logiciel Epi-Info version 6.04 (13). 

Résultats

Trois-cent-soixante-quinze cas de tétanos ont été déclarés en 1971, et depuis, une baisse continue a été observée jusqu’en 1991, année du record historique minimum de 65 cas rapportés. Ensuite, on observe une légère augmentation du nombre de cas, avec une moyenne de 102 cas par an entre 1992 et 2000 (figure 1).

Sur toute la période étudiée, les taux d’incidence les plus élevés ont été observés en été, 37 % des cas en moyenne survenant entre les mois de juin et août (données non montrées). Le nombre annuel de décès par tétanos a baissé de façon continue dans le temps, de 171 décès en moyenne dans les années 1970 à 38 décès entre 1991 et 1997.

Le taux de létalité a baissé de 68 % dans les années 1971-80 à 39 % entre 1991-97. Pour toutes les décades étudiées, le taux de létalité augmentait avec l’âge, et en 1991–97, aucun décès n’a été déclaré dans le groupe des 0-24 ans, alors que le taux de létalité était de 43 % chez les plus de 64 ans (tableau 1).

Tableau 1. Létalité du tétanos selon l’âge et les décennies, Italie, 1971-1997

Classes d'âge

0-24

25-64

>64

Total

1971-80

(Nb de morts/Nb de cas)

25%

(102/404)

60%

(679/1133)

90%

(930/1028)

68%

(1711/2565)

1981-90

(Nb de morts/Nb de cas)

2%

(5/237)

44%

(284/639)

85%

(676/796)

58%

(965/1672)

1991-97

(Nb de morts/Nb de cas)

0%

(0/10)

32%

(58/183)

43%

(210/492)

39%

(268/685)

 

Au niveau national, le taux d’incidence du tétanos pour 100 000 habitants a baissé de 0,5 cas pour 100 000 habitants en moyenne dans les années 1970 à 0,3/100 000 dans les années 1980 et 0,2/100 000 dans les années 1990. La baisse de l’incidence par décennie a été observée dans toutes les régions du pays : de 0,63 à 0,18/100 000 dans le nord, de 0,60 à 0,24/100 000 dans le centre, et de 0,36 à 0,11/100 000 dans le sud (figure 2).

Pour toutes les périodes étudiées, on constate une variation de l’incidence selon la zone géographique, l’incidence étant plus élevée dans le nord et le centre comparé au sud de l’Italie. L’incidence du tétanos au nord et au centre de l’Italie était, dans les années 1970, 1,66 et 1,75 fois plus élevée qu’au sud du pays, et dans les années 1990, de 1,63 et 2,18 fois plus élevée.

Une réduction du taux d’incidence dans le temps a été observée pour toutes les classes d’âge, et particulièrement chez les 15-24 ans, chez qui une baisse de 95 % a été observée (139 cas dans les années 1970, 13 cas dans les années 1990). En revanche, la baisse la plus faible a été observée chez les plus de 64 ans, soit une réduction de 52 % entre les années 1970 et 1990 (930 cas dans les années 1970, 778 cas dans les années 1990) (figure 3).

Le taux d’incidence du tétanos dans le groupe des plus de 64 ans a baissé de 1,71 dans les années 1970 à 0,81 dans les années 1990. Pour toute la période examinée, la majorité des cas déclarés dans les tranches d’âge plus jeunes (< 25 ans) sont survenus chez les hommes, alors que la proportion de femmes était plus élevée à partir de 25 ans (tableau 2).

Tableau 2. Nombre de cas de tétanos et taux d’incidence / 100 000 selon l’âge, le sexe et les décennies, Italie, 1971-2000

Classes d'âge / Age groups

 

0-24

25-64

>64

Total

   

Nb cas / No. of cases

Taux / Rate

Nb cas / No. of cases

Taux / Rate

Nb cas / No. of cases

Taux / Rate

Nb cas / No. of cases

Taux / Rate

 

M

251

0.26

407

0.35

378

1.68

1036

0.44

1971-79

F

129

0.14

655

0.53

552

1.74

1336

0.54

 

total

380

0.20

1062

0.44

930

1.71

2372

0.49

 

M

127

0.12

265

0.19

226

0.74

618

0.22

1980-89

F

104

0.10

410

0.29

599

1.36

1113

0.38

 

total

231

0.11

675

0.24

825

1.10

1731

0.31

 

M

25

0.02

142

0.09

185

0.48

352

0.12

1990-00

F

19

0.02

145

0.09

593

1.04

757

0.24

 

total

44

0.02

287

0.09

778

0.81

1109

0.18

 

M

403

0.13

814

0.19

789

0.86

2006

0.25

Total

F

252

0.09

1,210

0.28

1744

1.31

3206

0.37

 

total

655

0.11

2024

0.24

2533

1.13

5212

0.31

Au cours des années 1998 à 2000, 292 cases ont été déclarés et analysés selon l’exposition et le statut vaccinal. L’origine du tétanos était indiquée sur les formulaires de déclaration dans 125 cas sur 292 (43 %). Pour 121 cas (97 %), il s’agissait d’une blessure, et 4 cas (3 %) avaient utilisé des drogues injectables.

En ne tenant compte que des cas liés à des blessures, le lieu où la blessure est survenue était précisé pour 35 des 112 cas (31 %), le type de blessure pour 94 cas (84 %) et la localisation pour 92 cas (82 %). La plupart des blessures associées à une infection se sont produites à l’extérieur (champs agricoles dans 55 % des cas), ont été décrites comme des lacérations ou des coups (55 %), et étaient localisées sur les membres inférieurs (68 %) (tableau 3). La période moyenne d’incubation était de 10 jours.

Tableau 3. Répartition des cas de tétanos selon le lieu, le type et le site de la blessure, Italie, 1998-2000

Nr de cas
No of cases

%

Place où s’est produite la blessure/
Place where injury occurred

Champs agricoles / Agricultural field

40

55

Jardin / Garden

18

26

Maison / House

5

7

Rue / Street

4

6

Autres / Other

4

6

Total

35

100

Type de blessures / Type of injury

Lacérations/Contusions / Laceration/bruises

52

55

Coupures / Cut

20

21

Acupuncture / Acupuncture

22

24

Total

94

100

Lieu de la blessure / Site of injury

Tête et tronc / Trunk and head

2

2

Membres supérieurs / Upper limb

27

30

Membres inférieurs / Lower limb

63

68

Total

92

100

Le statut vaccinal était décrit pour 181 des 292 cas (62 %). Parmi les 181 cas dont le statut vaccinal était connu, 163 (90 %) n’étaient pas vaccinés, et 18 avaient reçu au moins une dose vaccinale. Ces 18 personnes avaient plus de 24 ans, et le nombre de doses administrées était connu pour 13 d’entre elles. Deux cas avaient reçu au moins trois doses : une femme de 72 ans avait eu quatre doses, la dernière datant de sept ans avant l’apparition des symptômes, et un homme de 32 ans avait reçu cinq doses, la dernière administrée 18 ans avant l’apparition des symptômes. Deux cas avaient reçu deux doses et neuf n’avaient eu qu’une seule dose. Sept de ces 11 cas avaient été vaccinés 30 jours avant la date de déclaration, probablement pour une prophylaxie post-exposition.

Discussion

La vaccination antitétanique systématique pour tous les nouveaux-nés a été mise en place en Italie en 1968. Dans les années 1970, l’incidence a baissé de 2,8 fois par rapport à la période de pré-vaccination, la moyenne étant de 0,5 cas pour 100 000. Pendant les 20 années d’observation suivantes, l’incidence a encore baissé de 2,5 fois, et dans les années 1990, elle était estimée à 0,2 cas/100 000. Cependant, au cours des années 1990, on observe un plateau, et il n’y a plus eu de réduction d’incidence pour la période 1991-2000, avec environ 100 cas rapportés chaque année. A ce jour, c’est le nombre le plus élevé de cas déclarés dans les pays de l’Union européenne. Par exemple, dans les années 1990, la France et le Royaume-Uni, qui ont à peu près la même population que l’Italie, ont déclaré en moyenne entre 40 et 12 cas par an, soit une incidence de 0,07 et 0,01 pour 100 000 (5). De plus, l’incidence du tétanos observée en Italie dans les années 1990 était de 2,5 à 13,3 fois supérieure à la moyenne rapportée aux états-Unis et dans la région Europe de l’OMS, respectivement de 0,02 et 0,08 cas pour 100 000 (3,6).

Notre étude étant basée sur des informations répertoriées dans les formulaires de déclaration, elle souffre donc des limites des données de la surveillance passive en routine. En particulier, la sensibilité du système de surveillance et la qualité des données recueillies devraient être prises en compte pour l’interprétation des résultats. Une différence de sensibilité selon les zones géographiques pourrait expliquer l’incidence plus élevée du tétanos et la létalité observées au nord et au centre de l’Italie comparé au sud. Comme le nord et le centre de l’Italie ont une couverture vaccinale en routine plus importante que dans le reste du pays, il est peu probable que l’incidence plus élevée dans ces régions puisse être liée à une proportion supérieure de personnes susceptibles. Par contre, le niveau de sous-déclaration plus élevé dans le sud est bien connu et documenté pour d’autres maladies à prévention vaccinale, comme la rougeole et la coqueluche (14,15). Bien que la sous-déclaration soit probablement inférieure pour le tétanos par rapport à d’autres maladies moins graves, une étude antérieure a montré que dans la plupart des régions du sud, le taux de létalité dépassait 100% dans les années 1990. Or dans notre étude, le taux de létalité a été calculé en utilisant deux sources d’informations indépendantes pour les cas et les décès, donc un taux dépassant 100% indique une déclaration plus faible des cas par rapport aux décès (6). Les différences de sensibilité du système de surveillance doivent également être considérées dans l’interprétation de la baisse du taux de létalité du tétanos observée entre les années 1970 et 1990. Cette baisse est en fait probablement liée à l’amélioration du traitement des blessures, mais elle peut aussi s’expliquer par une augmentation des déclarations, du moins pour le nord et le centre de l’Italie.

Concernant la qualité des données, nous avons observé un taux élevé d’informations manquantes pour certaines variables. Par exemple, entre 1998 et 2000, des données sur le statut vaccinal n’étaient disponibles que pour 63 % des cas et sur le mode d’acquisition de l’infection pour 43 % des cas seulement. Des blessures relativement mineures peuvent être à l’origine de tétanos, mais ne sont pas reconnues ou rapportées. Cependant, le taux élevé d’informations manquantes souligne à nouveau la nécessité d’améliorer le système de déclaration. Malgré ces lacunes dans la déclaration, l’Italie présente l’incidence la plus élevée en Europe, et comme Clostridium tetani est largement répandu dans l’environ-nement, le nombre de cas et la répartition par âge reflètent une couverture vaccinale incomplète (16).

Comme dans les autres pays occidentaux, le tétanos en Italie est surtout une maladie d’adultes non vaccinés, en particulier les personnes âgées (3,17). Le pic d’incidence saisonnier en été et le fait que la plupart des cas de tétanos soient associés à des blessures survenant à l’extérieur, montrent que les activités de jardinage ou les travaux agricoles sont les principaux facteurs de risque du tétanos, comme le montrent d’autres études (16, 18). Le taux de couverture de la vaccination antitétanique chez les enfants est élevé (9), mais les personnes nées avant 1968 (date de l’instauration de la vaccination systématique chez les enfants) ont pu échapper à la vaccination. Il est recommandé de faire des rappels tous les dix ans chez les adultes afin de maintenir des niveaux d’immunité adéquats, mais aucune donnée sur l’administration des doses de rappel n’est disponible, même si on suspecte un faible taux. Sur les 975 cas déclarés entre 1991-2000, 98 % étaient des adultes de plus de 24 ans, et 73 % avaient plus de 64 ans. Dans notre étude, 90 % des cas de tétanos ayant un statut vaccinal connu déclarés entre 1998 et 2000 n’ont pas été pas vaccinés. Des données plus précises sur les antécédents vaccinaux des cas et sur les vaccinations administrées aux adultes fourniraient des arguments démontrant la nécessité de faire un rappel tous les dix ans. La situation épidémiologique en Italie indique clairement le besoin d’améliorer la couverture de la vaccination primaire chez les adultes non vaccinés.

Les femmes âgées sont les plus touchées, et les femmes de plus de 64 ans représentent la majorité des cas déclarés dans les années 1990 (53 %). La probabilité que les femmes de cette tranche d’âge soient vaccinées est plus faible, car elles sont nées avant l’introduction de la vaccination systématique des enfants. Elle ont eu moins d’opportunités de recevoir un vaccin par rapport aux hommes du même âge qui ont été vaccinés en raison de leurs activités professionnelles ou militaires (service obligatoire en Italie pour tous les hommes).

Des études sérologiques basées sur la population et menées dans différentes régions d’Italie dans les années 1980 révèlent que les plus de 50 ans ont plus de risque d’avoir des taux insuffisants d’anticorps protecteurs antitétaniques, comparées aux plus jeunes, et que les femmes sont moins protégées que les hommes (7, 19, 20). En particulier, il a été estimé qu’entre 21 et 55 % des femmes âgées de 61 à 70 ans sont sensibles au tétanos, cette proportion atteignant 75-90 % chez celles de plus de 69 ans. Des campagnes de vaccination doivent donc cibler cette classe d’âge.

Contrairement à la répartition par sexe observée dans les tranches d’âge plus élevées, l’incidence du tétanos chez les jeunes (< 25 ans) était plus élevée chez les hommes. Comme il n’existe pas de différence entre les sexes dans la couverture vaccinale des enfants, cela peut être lié à une augmentation du risque de blessures chez les hommes jeunes par rapport aux femmes de la même classe d’âge. Cette hypothèse est également étayée par l’incidence supérieure des accidents de la route chez les hommes de moins de 25 ans comparés aux femmes (21). Cela peut être associé à des différences de comportements, comme le port du casque et de la ceinture de sécurité (21).

Le tétanos est la seule maladie à prévention vaccinale qui soit infectieuse, mais non contagieuse. Elle n’est pas transmissible de personne à personne, les stratégies vaccinales ne peuvent donc pas bénéficier de l’impact des vaccinations collectives. La prophylaxie post-exposition administrée dans les hôpitaux pouvant être inadaptée (19,20,22) et inefficace pour éviter la maladie clinique, la priorité, en Italie, devrait être de rappeler aux adultes les rappels de vaccination recommandés, et de proposer activement la vaccination aux femmes de plus de 65 ans.


Références

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