Introduction

Le virus Norwalk-like (VNL ou Small Round Structured Virus, renommé Norovirus en 2002 (1)) est de plus en plus souvent reconnu comme l’agent étiologique responsable de flambées sporadiques ou épidémiques de gastro-entérite virale. Les symptômes cliniques d’une infection à VNL ont été décrits pour la première fois en 1929 (2). L’agent causal, un petit virus à ARN classé parmis les calicivirus entériques humains, fut isolé par microscopie électronique en 1972, à partir d’échantillons cliniques prélevés en 1968 lors d’une épidémie de gastro-entérite dans une école de Norwalk, dans l’Ohio aux Etats-Unis (3). Le virus Norwalk-like est très répandu dans la nature, l’homme étant le seul réservoir connu (4). Il provoque une maladie relativement typique, caractérisée par l’apparition soudaine de vomissements et de nausées, avec une diarrhée plus ou moins sévère (5). Ces signes gastro-intestinaux peuvent être associés à de la fièvre, des myalgies et des maux de tête. La période d’incubation varie de 15 à 50 heures, et les symptômes durent en moyenne entre 12 et 60 heures. Parmi les modes de transmission figurent la nourriture (en particulier les fruits de mer crus), l’eau, la glace, la transmission de personne à personne et les aérosols de particules virales (6,7).

Historique

Au matin du dimanche 27 janvier 2002 (11 h 30), un avion transportant des touristes malades en provenance d’Andorre a atterri à Dublin en Irlande. De nombreux passagers présentaient des symptômes gastro-intestinaux. Les services d’urgence alertés étaient sur place à l’arrivée de l’avion. Le vol, en provenance de Toulouse (France) transportait des touristes revenant d’une semaine de ski en Andorre, du 20 au 27 janvier. Deux heures après cette alerte, un second avion, également en provenance de Toulouse et transportant également des touristes venant d’Andorre, avec le même tour operator, s’est posé à Belfast, en Irlande du Nord. De nombreux passagers sur ce vol étaient eux aussi malades. Les signes cliniques principalement décrits incluaient des vomissements accompagnés de diarrhée. Les premiers entretiens ont révélé que la maladie était soudaine et de courte durée. A ce stade, aucune information sur des cas en Andorre n’était disponible. Le Centre national de surveillance des maladies transmissibles (National Disease Surveillance Centre, NDSC) en Irlande et le Centre de surveillance des maladies transmissibles de l’Irlande du nord (Communicable Disease Surveillance Centre-Northern Ireland, CDSC-NI) ont initié une investigation commune afin d’identifier la source et le véhicule possibles de l’infection.

Matériels et méthodes

Définition de cas

Un cas a été défini comme tout passager voyageant sur l’un des deux vols en provenance d’Andorre, ayant séjourné en Andorre du 20 au 27 janvier 2002, et présentant des nausées, des vomissements ou une diarrhée (au moins trois selles liquides par jour), au moins 48 heures après l’arrivée en Andorre, ou dans les 48 heures suivant le retour.

Méthodes de recherche de cas

La liste des passagers des deux vols a été obtenue auprès du tour operator. Un questionnaire leur a été posté quatre jours après le retour à leur domicile sur l’île d’Irlande, afin de recueillir les informations suivantes : données démographiques, lieu de villégiature et type d’hébergement en Andorre, présence de symptômes gastro-intestinaux pendant les vacances, date de survenue et durée des symptômes, contacts avec d’autres malades dans les trois jours précédant le début de la maladie, aliments consommés au cours des trois derniers jours de leur séjour ou au cours des trois jours précédant le début de la maladie et lieu de consommation, habitudes alimentaires et utilisation d’eau pendant leurs vacances, si le médecin de famille avait été contacté à cause de la maladie, et dans le cas d’une hospitalisation, la durée du séjour à l’hôpital et les résultats microbiologiques.

Les autorités sanitaires d’Andorre ont été informées de l’épidémie et ont suggéré de mener une recherche active de cas en Andorre.

Format de l’étude analytique

Une étude de cohorte rétrospective a été menée chez les passagers des deux vols pour identifier le véhicule potentiel et le mode de transmission de l’infection lors de cette épidémie.

Définition de l’exposition

L’épidémie est survenue chez des vacanciers en Andorre. L’exposition a été recherchée en termes d’utilisation et de consommation d’eau. Les voyageurs ont été également interrogés sur les aliments consommés dans les 72 heures précédant la maladie et sur le lieu de leur consommation. Aucun détail sur la quantité d’eau ou de nourriture n’a été recueilli.

Transmission secondaire

Pour rechercher les cas de transmission secondaire, nous avons particulièrement suivi les cas qui sont survenus avant et après l’atterrissage à Belfast et à Dublin.

Investigation microbiologique

L’investigation microbiologique a été réalisée à partir de deux échantillons prélevés chez des touristes d’Andorre résidant dans la région est de la République d’Irlande. La présence du virus Norwalk-like dans les prélèvements de selles a été recherchée en utilisant deux techniques différentes de RT-PCR (amplification génique après transcription inverse) (8,9).

Analyse statistique

Les taux d’attaque, les risques relatifs (RR), et les intervalles de confiance à 95% (IC 95%) ont été calculés en utilisant le logiciel Epi Info (version 6.04d) (10). Les facteurs confondants ont été évalués par régression logistique avec le logiciel SPSS (version 10.1.0 pour Windows) (11).

Résultats

Données épidémiologiques

Sur les 350 questionnaires postés, 234 (67%) ont été retournés (tableau 1). Les répondants étaient majoritairement des hommes jeunes (61%), avec une moyenne d’âge de 30,5 ans [fourchette 1 à 72 ans]. Au total, 95 voyageurs (41%) ont déclaré dans leurs questionnaires avoir été malades, parmi lesquels 71 (75%) correspondaient à la définition de cas (soit un taux d’attaque global de 30% (71/234)).

Tableau 1. Epidémie de gastroentérite chez des touristes en Andorre, caractéristiques de l’étude. Janvier-février 2002

Pour les 71 cas, la date et le moment de survenue de la maladie ont été collectés. Les résultats montrent l’apparition d’un petit nombre de cas au cours des cinq premiers jours du séjour en Andorre, mais la plupart des cas (37/71) sont survenus le 27 janvier (figure 1). Par la suite, le nombre de cas a considérablement diminué. On note un petit foyer de cas le 23 janvier. Les données sur la date et le moment du début de la maladie ont été stratifiées par ville de résidence. La plupart des cas survenus le 27 janvier (32/37) se trouvaient à Soldeu (figures 2 à 5).

Deux voyageurs ont présenté des symptômes le 21 janvier, deux autres le 22 janvier et 13 après le 29 janvier. Ces voyageurs n’ont pas été inclus dans l’analyse car ils ne remplissaient pas la définition de cas.

Les femmes (n=92) étaient 1,8 fois (IC 95 % [1,23–2,62]) plus susceptibles d’être malades que les hommes. Le taux d’attaque était plus faible dans le groupe des 0--19 ans, et similaire pour les autres tranches d’âge (tableau 2).

Tableau 2. Taux d’attaque de gastroentérite spécifiques à l’âge et au sexe (n=71) chez des touristes en Andorre, janvier – février 2002

Les symptômes les plus fréquents incluaient des nausées (85%), des vomissements (78%), une diarrhée (74%) et des douleurs abdominales (52%). Parmi les autres signes figuraient des frissons (47%), une pyréxie (44%), des maux de tête (31%) et une diarrhée sanglante (4%).

La maladie a duré de 10 heures à 11 jours, avec une moyenne de 48 heures.

Données géographiques

Parmi les répondants qui ont précisé le type d’hébergement (221/234 = 94%), 157 (71%) avaient séjourné dans des hôtels et 64 (29%) avaient choisi des appartements en location. Deux-cent vingt-sept personnes ont donné des informations sur leur lieu de villégiature, qui regroupait principalement quatre villes d’Andorre : Arinsal (19%, 42/227), El Tartar (12%, 27/227), Pas de la Casa (38%, 86/227), et Soldeu (31%, 70/227).

Les touristes qui avaient loué des appartements étaient 1,5 fois plus susceptibles d’être malades que ceux ayant séjourné dans des hôtels (IC95% [1,04–2,22]). Avoir séjourné à Soldeu était associé à un risque 6,5 fois plus grand d’être malade comparé aux autres villes (IC95% [3,44 – 12,25]) (tableau 3).

Tableau 3. Taux d’attaque de gastroentérite chez des touristes en Andorre, par type et ville d’hébergement (n=71). Janvier – février 2002

* Données disponibles pour 69/71 cas / Data available for 69/71 cases.

Véhicule potentiel de l’épidémie

Les questionnaires sur la consommation d’aliments spécifiques ou sur d’autres expositions communes n’ont pas donné de résultats. Quatre-vingt-dix-sept pour cent des cas (n=69) avaient bu de l’eau minérale, 21% (n=15) de l’eau du robinet, 13% (n=9) de l’eau en carafe pendant leur repas, et 76% des cas (n=54) avaient des glaçons dans leurs boissons. Vingt-six pour cent des personnes étaient allées dans une piscine et 95% des cas avaient utilisé l’eau du robinet pour leur toilette personnelle (tableau 4).

Tableau 4. Taux d’attaque de gastroentérite spécifiques à l’utilisation et à la consommation d’eau chez des touristes en Andorre, janvier – février 2002

La consommation de glaçons dans les boissons était associée à un risque deux fois supérieur d’avoir une gastro-entérite que la prise de boissons sans glaçon (IC 95% [1,2–3]).

Le risque d’avoir une gastro-entérite était 1,1 fois plus grand lorsque les voyageurs avaient utilisé l’eau du robinet pour se laver ou se brosser les dents (IC 95% [0,5–2,5] ; IC 95% [0,5–4] respectivement), 2 fois plus grand s’ils avaient consommé de l’eau minérale (IC 95% [0,6–7,3]), et 1,5 fois s’ils s’étaient baignés dans une piscine (IC 95% [1–2,3]).

Les données ont été stratifiées par ville de villégiature. La plupart des cas (79%, 19/24) survenus dans d’autres villes qu’à Soldeu sont tombés malades après être rentrés en Irlande. Parmi les touristes de Soldeu, le taux d’attaque était plus élevé chez ceux qui avaient des glaçons dans leur boisson (RR = 2,3, IC 95% [1,3–4,2]). Les voyageurs ayant consommé de l’eau minérale étaient moins susceptibles d’être malades (RR = 0,7, IC 95% [0,6–0,8]) (tableau 5).

Tableau 5. Taux d’attaque spécifiques des facteurs de risque de la gastroentérite (n=47) chez des touristes séjournant à Soldeu, janvier – février 2002

Les résultats de l’analyse par régression logistique montrent qu’après ajustement pour le sexe, la consommation et l’utilisation d’eau, la consommation de glaçons chez les personnes ayant séjourné à Soldeu restait encore fortement associée à la probabilité d’être malade (OR = 2,5, IC 95% [1,3–4,6) (tableau 6).

Tableau 6. Résultats d’une régression logistique ajustée pour le sexe, la consommation et l’utilisation d’eau chez des touristes séjournant à Soldeu, janvier-février 2002

Transmission secondaire

Pour rechercher les cas de transmission secondaire de la maladie, nous avons examiné la consommation de glaçons chez les cas survenus à Soldeu, avant et après leur arrivée à Belfast et à Dublin. La consommation de glaçons pendant leur séjour à Soldeu était associée de manière significative à la probabilité d’être malade (RR = 2,5, IC 95% [1,3–5]) (tableau 7).

Tableau 7. Risque relatif de gastroentérite lié à la consommation de glaçons chez des touristes à Soldeu, par date de survenue, janvier 2002

Investigation microbiologique

Le virus Norwalk-like (VNL) a été identifié dans un prélèvement clinique issu d’un vacancier. L’autre résultat était négatif, mais la qualité du prélèvement était douteuse.

Investigation environnementale

Les résultats de l’investigation environnementale, réalisée par les autorités d’Andorre, ne sont pas encore connus à ce stade.

Discussion

Les premiers objectifs de cette investigation étaient d’identifier le mode de transmission, le véhicule de l’épidémie, et également de fournir des recommandations adaptées pour éviter d’autres épidémies.

La courbe épidémique suggère que, hormis la survenue d’un nombre de cas stable de gastro-entérites, probablement liés à un changement de régime alimentaire durant le séjour en Andorre, la source possible commune de l’infection date du 25 janvier. Malheureusement, aucune information signalant un évènement particulier ce jour là à Soldeu n’était disponible.

Le petit foyer de gastro-entérites survenu le 23 janvier comportait cinq cas qui avaient séjourné dans trois villes différentes. Cependant, l’investigation n’a établi aucun lien entre eux.

Les cas dont la maladie est apparue après le 27 janvier (date d’arrivée des deux vols) ont pu survenir par transmission de personne à personne pendant les vols de retour vers Dublin et Belfast.

Une des difficultés rencontrées portait sur le nombre limité de prélèvements de selles, d’où des difficultés pour la confirmation biologique du pathogène responsable de l’épidémie. Il a été difficile d’organiser le volet environnemental de l’investigation, car le prélèvement des échantillons était réalisé dans un autre pays, avec des protocoles et des procédures différents. Cependant, l’étude épidémiologique a clairement révélé un lien statistiquement significatif entre la consommation de glaçons et la survenue de la maladie, en particulier à Soldeu. Ce résultat était obtenu aussi bien par analyse stratifiée que par régression logistique.

Les glaçons étant traditionnellement obtenus avec de l’eau du robinet, une relation de causalité similaire était attendue pour l’utilisation de l’eau du robinet. Cependant, aucune association significative liée à l’utilisation de cette eau n’a été retrouvée. Cela résulte probablement du faible pourcentage de cas (17%) qui ont consommé de l’eau du robinet, ce qui rend l’association trop faible pour trouver une différence statistique.

Nous n’avons pas pu évaluer d’effet dose/réponse, car nous n’avons pas demandé quelle était la quantité d’eau consommée. Nous pensions que cette information n’aurait pas été disponible ni fiable. Les questionnaires sur l’exposition spécifique aux aliments n’ont pas révélé d’information sur des expositions communes.

Deux biais potentiels doivent être pris en compte dans l’étude : les biais de sélection et d’information. Ils sont liés à la façon dont les informations sont recueillies. Tous deux ont pu conduire à une surestimation du risque associé à la consommation de glaçons. Pourtant, d’après le taux de réponse obtenu, l’exactitude des résultats devrait être assurée.

Nos données suggèrent, d’après la symptomatologie, les résultats microbiologiques et la durée de la maladie, que le véhicule possible de l’infection impliquait les glaçons consommés dans les boissons. Cela est particulièrement évident à Soldeu et les données suggèrent également que le virus Norwalk-like (petits virus de structure arrondie, Small round structured virus, SRSV) pourrait être le pathogène responsable de cette épidémie.

Il est maintenant établi que les virus Norwalk-like (VNL) sont les agents les plus fréquemment impliqués dans les épidémies de gastro-entérites. Ils sont responsables d’épidémies dans le monde entier, et sont disséminés fréquemment par des aliments ou de l’eau contaminés (12–15). Aux Etats-Unis d’Amérique, on estime que le virus Norwalk-like cause chaque année 23 millions de cas de gastro-entérite, 50 000 hospitalisations, et 300 décès (16). Au Royaume-Uni, l’incidence des gastro-entérites liées au VNL est estimée à 1% de la population par an (17).

Les gastro-enterites liées aux VNL ont tendance à survenir de manière épidémique, bien que des cas sporadiques puissent apparaître. Ces virus sont très contagieux et se transmettent par différentes voies, comme la transmission oro-fécale ou la transmission par les aérosols à partir de fomites, qui expliquerait la dissémination rapide de l’infection en milieu hospitalier (18).

Recommandations

Cette investigation souligne l’importance de la collaboration internationale lors d’épidémies survenant dans des régions touristiques où des personnes de diverses nationalités peuvent être affectées. Le tourisme est la première industrie en Andorre et une action rapide en réponse à de telles épidémies est nécessaire.

Les recommandations des guides de voyage portent sur la consommation et l’utilisation de l’eau, mais très souvent, les glaçons peuvent transmettre des infections gastro-entériques (19). Là où une contamination de l’eau potable est possible, les voyageurs devraient être spécifiquement informés que les glaçons aussi peuvent être contaminés, et qu’ils ne devraient donc pas être utilisés dans les boissons. Les glaçons pourraient être préparés avec de l’eau contaminée et il vaudrait donc mieux s’en abstenir. Si la glace a été en contact avec des contenants utilisés pour boire de l’eau potable, les voyageurs doivent savoir qu’il faut nettoyer ces contenants, de préférence avec un savon et à l’eau chaude après que la glace ait été vidée (20,21).