|
Le contrôle de la tuberculose se heurte au
problème de la résistance aux antituberculeux, dont l’étendue en
Europe reste mal connue. L’objectif des récentes recommandations
européennes sur la surveillance de la résistance aux antituberculeux,
émises par un groupe de travail réunissant des représentants de l’OMS,
de l’IUATLD et de 35 pays de la Région Europe de l’OMS, est d’améliorer
la standardisation des définitions et des méthodes. Elles mettent l’accent
sur l’assurance de la qualité et sur la mise en relation des données
de laboratoires et des données de déclaration. A l’avenir, la
surveillance de la résistance aux antituberculeux devrait faire partie
intégrante de la surveillance de la tuberculose.
La résistance aux antituberculeux, et en particulier
la multirésistance (définie comme la résistance à l’isoniazide et à
la rifampicine, avec ou sans résistance à d’autres médicaments) est
un vrai problème face au contrôle de la tuberculose. Le traitement des
malades présentant une multirésistance est long et coûteux et les
résultats généralement médiocres. Les cas de tuberculose
multirésistante peuvent être contagieux pendant une période prolongée
et être responsables d’épidémies, en particulier chez les personnes
infectées par le VIH. La résistance aux antituberculeux résulte de la
sélection de bacilles mutants résistants lors d’un traitement
inadapté, sa présence au sein d’une communauté est donc un indicateur
d’une mauvaise utilisation, présente ou passée, des antituberculeux.
Au cours des dernières années, des épidémies de
tuberculose multirésistante ont été rapportées en Europe de l’Ouest
(1-3) et certains pays d’Europe de l’Est (4) ont des taux de
résistance importants. L’étendue de la résistance aux antituberculeux
en Europe reste cependant mal documentée.
Un groupe de travail comprenant des représentants de l’OMS
(Organisation Mondiale de la Santé), de l’Union Internationale Contre
la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (IUATLD) et de 35 pays de la
région Europe de l’OMS a été mis en place en 1998 afin d’adapter au
contexte Européen les recommandations internationales publiées
récemment par l’OMS/IUATLD (5). Le rapport complet des recommandations
et la liste des participants à ce groupe de travail ont fait l’objet d’une
publication récente (6).
Les systèmes européens de surveillance de la
résistance aux antituberculeux en Europe
En 1998, une enquête par voie postale a été menée
auprès des coordinateurs de la surveillance de la tuberculose dans les 51
pays de la région Europe de l’OMS, à laquelle 47 pays ont répondu.
Trente-deux pays effectuaient un antibiogramme de façon systématique
chez tous les patients atteints de tuberculose. Le nombre de laboratoires
(publics ou privés) pratiquant ces antibiogrammes par million d’habitants
variait de façon importante d’un pays à l’autre, de 0,1 au
Royaume-Uni à 3,2 en Biélorussie. La plupart des pays (35) avaient un
laboratoire national de référence pour les mycobactéries avec des
responsabilités variées comprenant l’expertise, la formation, la
recherche et les programmes "d’assurance qualité ". Si
la majorité de ces laboratoires (22) participaient à un programme
international de contrôle de qualité, seuls 11 d’entre eux
organisaient un tel programme pour les autres laboratoires du pays.
Trente-neuf pays ont déclaré avoir effectué une
surveillance de la résistance aux antituberculeux au cours de la période
1992-1997. Dans 24 pays, un ou plusieurs systèmes nationaux de
surveillance en continu étaient mis en place : 22 étaient
basés sur la déclaration des résultats des antibiogrammes pour les
médicaments de première intention ou des cas résistants. Dans quatre
pays (Belgique, Danemark, France et Portugal), seuls les cas de
tuberculose multirésistante étaient déclarés. Les résultats de
laboratoires ont été mis en relation avec les données de déclaration
de la tuberculose dans seulement quelques pays. Des enquêtes nationales
ont été réalisées dans quatre pays et 15 pays disposaient de systèmes
ne couvrant pas l’ensemble du territoire national.
Ces données, y compris la généralisation de la
pratique de l’antibiogramme dans bon nombre de pays, montrent que la
surveillance de la résistance aux antituberculeux en Europe est possible.
Il est cependant nécessaire d’améliorer la standardisation
Les objectifs de la surveillance de la résistance aux antituberculeux
Au niveau national, les objectifs sont d’évaluer la
qualité des traitements antituberculeux, d’identifier les populations
à haut risque de résistance et, dans un deuxième temps, de fournir des
indications sur la transmission de la tuberculose résistante. Les
résultats devraient permettre d’améliorer le traitement de la
tuberculose et de mieux cibler les actions pour prévenir le
développement et la transmission de la tuberculose résistante.
Au niveau européen, l’objectif est de comparer entre
les pays les niveaux de résistance et leur évolution et d’identifier
les groupes de population à haut risque afin d’aider à coordonner les
efforts de contrôle de la tuberculose.
Méthodes
Dans les pays où les ressources le permettent, les
laboratoires devraient déclarer les résultats des tests de sensibilité
(ou antibiogrammes) de tous les isolats du complexe Mycobacterium
tuberculosis. La déclaration par les laboratoires des isolats M.
tuberculosis représente déjà un élément essentiel des
recommandations européennes pour la surveillance de la tuberculose (7,8).
D’autres solutions sont envisageables dans les pays
où un tel système ne peut être mis en place : enquêtes
représentatives basées sur un échantillonnage approprié, ou
surveillance sentinelle à partir d’une sélection de laboratoires ou de
centres de diagnostic non tirés au sort.
Les médicaments de première ligne à tester sont l’isoniazide,
la rifampicine, l’éthambuthol et la streptomycine. L’antibiogramme
devrait être réalisé selon l’une des méthodes suivantes :
- la méthode des proportions sur milieu Löwenstein-Jensen ou de
Middlebrook 7H10
- la méthode radiométrique des proportions
- la méthode des ratios de résistance
- la méthode de concentration absolue.
Quelle que soit la méthode adoptée, l’assurance de
la qualité (9) est essentielle. Elle comprend un contrôle de qualité
interne et, dans les pays où plusieurs laboratoires effectuent des
antibiogrammes, un programme national de contrôle de la qualité doit
être organisé avec un échange régulier de panels de souches codées
entre les laboratoires afin de les re-tester à l’aveugle.. En outre un
programme international de contrôle de la qualité devrait être
organisé entre les laboratoires de référence nationaux et un
laboratoire (supranational) externe. Un réseau européen de laboratoires
de référence supranationaux a été mis en place à cet effet par l‘OMS
et l’IUATLD.
La mise en relation des données de laboratoires et des
données cliniques de déclaration doit être réalisée le plus tôt
possible au niveau local ou national, basée sur la date de prélèvement
(afin d’identifier l’échantillon prélevé au début du traitement)
et sur le nom du patient ou un autre identifiant (selon les exigences
légales du pays).
L’analyse des données
La proportion des cas de tuberculose dont le bacille
est résistant à un médicament ou à une combinaison de médicaments en
début de traitement, en particulier la proportion de résistance à l’isoniazide,
à la rifampicine ou aux deux médicaments (multirésistance, MDR) sont
les principaux indicateurs d’intérêt. Ces proportions doivent être
calculées parmi le nombre total de cas confirmés (i.e. culture-positive)
déclarés au cours d’une année civile, et séparément :
- chez les patients déjà traités (au moins un mois de traitement
avec une combinaison d’antituberculeux, en excluant la
chimiothérapie préventive), représentant un indicateur de
résistance acquise;
- chez les patients jamais traités (comme définis précédemment),
représentant un indicateur de résistance primaire.
Les résultats doivent être présentés par année
civile et analysés selon l’âge, le sexe, la localisation de la
maladie, et les résultats des frottis d’expectoration. Dans les pays d’Europe
déclarant un niveau élevé de résistance chez les immigrants, les
résultats doivent être analysés séparément en tenant compte de l’origine
(lieu de naissance) du patient. L’évolution des proportions de
résistance spécifique par âge parmi les patients jamais traités et
nés dans le pays où le diagnostic a été réalisé, peut donner une
indication sur le développement de la résistance au cours du temps.
La surveillance de la multirésistance
La surveillance de la résistance en début du
traitement ne capte qu’un sous-groupe de cas multirésistants, la
multirésistance pouvant apparaître en cours de traitement (et donc ne
pas être présente au moment de la déclaration). De plus, les cas de
tuberculose multirésistante peuvent rester contagieux pendant une longue
période sans être à nouveau déclarés. Il est cependant possible de
mettre en place un système de surveillance spécifique pour la
tuberculose multirésistante, sous réserve qu’un antibiogramme soit
réalisé au moins une fois par an chez ces patients. La déclaration des
isolats multirésistants devrait être possible, y compris dans les pays
où la déclaration de l’ensemble des résultats d’antibiogramme ne
peut encore être mise en place.
Le nombre de patients avec au moins un isolat
multirésistant sur une année civile permet d’estimer la prévalence
annuelle de la tuberculose multirésistante dans le pays. Hormis l’âge,
le sexe, le lieu de naissance, les antécédents de tuberculose, la
localisation de la maladie et les résultats du frottis d’expectoration,
d’autres informations tels que le traitement et ses résultats ainsi que
le statut sérologique VIH du patient peuvent être recueillies. Ces
informations pourraient être obtenues au moins une fois par an, soit par
une mise en relation avec les données de déclaration de la tuberculose,
soit à partir d’un questionnaire distinct.
Conclusion
Dans tous les pays disposant de moyens suffisants, la
surveillance de la résistance aux antituberculeux doit faire partie
intégrante de la surveillance de la tuberculose. Le réseau européen de
laboratoires supranationaux créé récemment devrait faciliter la mise en
place d’une assurance qualité. La mise en relation des déclarations
des laboratoires sur les résultats des antibiogrammes et des données
cliniques de la déclaration est un élément essentiel pour obtenir une
information valide et représentative de la résistance aux
antituberculeux. L’intégration des laboratoires dans le système de
déclaration, comme cela est recommandé, devrait aider à atteindre cet
objectif.
|